Contacte las m/padres voluntarias que en su tiempo libre orientan. Textéeles si no la llaman, son m/padres de chicos con autismo o email a alianzaautismo@gmail.com. Líneas de Apoyo: Bayamón 787-630-2461, 787-470-2121, 787-932-2473, Caguas 787-322-7322, Carolina 939-428-4010, 787-447-9367, San Juan 787-409-6608, 787-646-2656, Noroeste 787-787-234-0942, 787-461-0519, 613-3565, 787-546-1325, Oeste 787-410-2734, Sur/Suroeste 787-295-4568, Utuado 787-218-7572, Vieques 939-227-4780
HOJA DE INSCRIPCIÓN MANUAL 5K 2015
HOJA DE INSCRIPCIÓN (2 PÁGINAS PP)
PARA GRUPOS, ENVIAR POR CORREO O
ENTREGAR EN OFICINA ALIANZA DE AUTISMO
Nombre
de evento: CORRE O CAMINA POR EL AUTISMO
¡A TODO COLOR!
Categoría: ☐ 5K RELAX..SIN MARCADOR DE TIEMPO o
☐ 5K COMPETITIVO CON MARCADOR DE TIEMPO (CHIP)
Nombre:*_____________________ Inicial:________
Apellidos:*________________________________
Dirección:*______________________________________________
_______________________________________________________
Ciudad:*_____________________________
Estado:___________
Código Postal:*___________ País:*__________
Teléfono:*(###-###-####)
____________________ Fax: ________________________
E-mail:*_________________________ Confirma tu E-mail:*________________________ Sexo:*_____ Fecha de nacimiento:* (MM/DD/YYYY)_______________
Tipo
de Inscripción:*
☐ Individual
(Escoger Team _Individual)
☐ Unirme a un
equipo existente: Nombre del Equipo________________________
☐ Crear un
equipo nuevo: Nombre del Equipo _________________
* INFORMACIÓN
REQUERIDA
Tamaño
de camisa (incluída gratis hasta 18 de octubre, luego cuesta $10): _________
* INFORMACIÓN
REQUERIDA
COSTO INSCRIPCIÓN: $____ + CAMISA ____= $____ Indique
el costo basado en esta tabla:
|
FECHA DE PAGO CARRERA
|
COSTO/PP
|
COSTO/PP INC. CHIP
|
CAMISA
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Hasta 18 de octubre
|
$20.00
|
$23.00
|
Incluida Gratis
|
|
De 19 de octubre a 14 de noviembre
|
$22.00
|
$25.00
|
No incluida (costo $10)*
|
|
DIA DE CARRERA 15 de noviembre
|
$27.00
|
$30.00
|
No incluida (costo $10)*
|
* SUJETO A
DISPONIBILIDAD.
DONATIVO – A ALIANZA DE AUTISMO DE PR $________ (min. $5.00)
SU DONATIVO ES IMPORTANTE. SU PARTICIPACIÓN AYUDARÁ A LA
CONCIENCIACIÓN DEL AUTISMO PERO SU DONATIVO NOS DARÁ EL EMPUJE PARA LOGRAR
AYUDAR A MÁS FAMILIAS TOCADAS POR EL AUTISMO.
¡MUCHAS GRACIAS POR SU DONATIVO!
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not enter and participate unless I am medically able and properly trained. In
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to or from the event, during the event, or while I am on the premises of the
event. I also am aware of and assume all risks associated with participating in
this event, including but not limited to falls, contact with other participants,
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the event, for my all liabilities, claims, actions, or damages that I may have
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this event. I understand that this waiver includes any claims, whether caused
by negligence, the action or inaction of any of the above parties, or
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do hereby consent to the collection of such child's personal information by
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Severability. If any provision of this Liability Waiver shall be unlawful,
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_____________________
RENUNCIA Y DESCARGO DE
RESPONSABILIDAD RESPECTO A LOS RESULTADOS Y FOTOGRAFÍAS y RENUNCIA Y DESCARGO
DE RESPONSABILIDAD RESPECTO A RECLAMACIONES.
ESTOY DE ACUERDO EN QUE
TODA DECLARACIÓN, RENUNCIA DE DERECHOS, DESCARGO, CONVENIO, CONSENTIMIENTO Y
PERMISO QUE YO OTORGUE POR MEDIO DE LA PRESENTE ES OTORGADO A MI NOMBRE Y A
NOMBRE DE TODOS MIS HIJOS MENORES DE EDAD O PERSONAS DE LAS QUE YO SOY TUTOR
LEGAL Y QUE PARTICIPEN O ESTÉN PRESENTES EN EL EVENTO.
Doy mi consentimiento y
autorización a la Alianza de Autismo y Desórdenes Relacionados de P.R., Inc.
(ALIANZA), sus afiliadas y carreras, sus patrocinadores, incluyendo
patrocinadores corporativos, sus sucesores, licenciatarios, y cesionarios el
derecho irrevocable a utilizar, para cualquier propósito y sin compensación,
(i) toda fotografía, video-grabación, grabación de audio y demás grabaciones
que se hagan de mi persona y mis acompañantes durante el curso de este evento
(el “Evento”); y los resultados de mi participación en este Evento (por ejemplo
la hora de la carrera, mi nombre y mi número de participante).
Entiendo que (i) debo
seguir en todo momento las Leyes de Tránsito del Estado Libre Asociado de
Puerto Rico y las directrices de las personas encargadas de esta caminata y/o
carrera y que por ninguna razón puedo separarme del grupo principal de la
actividad; (ii) al dar mi consentimiento a estas disposiciones lo hago en
consideración por permitírseme participar en este Evento; (iii) puedo ser
removido de esta competencia si no obedezco las reglas de este Evento; y (iv)
participo voluntariamente en este Evento. Mi estado físico y de salud es bueno
y yo soy la única persona responsable por mi salud personal, mi seguridad, y de
los bienes que son de mi propiedad. Reconozco que este evento es una actividad
potencialmente peligrosa y por medio de la presente asumo total responsabilidad
por cualquier lesión o accidente o reacción alérgica QUE pueda ocurrir durante
el transcurso de mi participación en este Evento (INCLUYENDO, SIN LIMITAR, MIS
ACTIVIDADES DE RECAUDACIÓN DE FONDOS asociadas con el evento) o mientras ME
ENCUENTRE EN LAS INSTALACIONES DEL
EVENTO (COLECTIVAMENTE, “MI PARTICIPACIÓN”). ACTUANDO A MI PROPIO NOMBRE
ASÍ COMO A NOMBRE DE MIS SUCESORES, FAMILIARES, ADMINISTRADORES, Y ALBACEAS
(COLECTIVAMENTE LOS “RENUNCIANTES”), POR ESTE MEDIO LIBERO DE LA FORMA MAS
AMPLIA QUE PERMITA LA LEY, EXONERO DE CUALQUIER RESPONSABILIDAD Y ME COMPROMETO
A NO ENTABLAR ACCIÓN LEGAL ALGUNA CONTRA (I) LA ALIANZA DE AUTISMO Y DESÓRDENES
RELACIONADOS DE P.R., INC. (ALIANZA), A TODAS LAS DEMÁS COMPAÑÍAS AFILIADAS O
QUE COLABORAN CON LA ALIANZA Y SUS DIRECTORES, FUNCIONARIOS, VOLUNTARIOS,
AGENTES Y EMPLEADOS RESPECTIVOS; (II) LOS PROMOTORES DEL EVENTO; Y (III) TODA
PERSONA NATURAL O JURÍDICA ASOCIADA CON ESTE EVENTO (LOS
"EXONERADOS"), DE CUALQUIER PERDIDA, RESPONSABILIDAD O RECLAMO QUE
PUEDA SURGIR A RAÍZ DE MI PARTICIPACIÓN EN ESTE EVENTO. ESTA RENUNCIA DE
DERECHOS O DESCARGO APLICA A TODA PERDIDA, RESPONSABILIDAD O RECLAMO QUE
PUDIERA TENER YO EN LO PERSONAL O MIS RENUNCIANTES EN RELACIÓN CON MI
PARTICIPACIÓN, INCLUYENDO LESIÓN PERSONAL O DAÑOS SUFRIDOS POR MI O POR OTROS,
YA SEA QUE ESTOS SEAN CAUSADOS POR CAÍDAS, CONTACTO CON Y/O LAS ACCIONES DE
OTROS PARTICIPANTES, CONTACTO CON OBJETOS FIJOS O NO FIJOS, CONTACTO CON
ANIMALES, CONTACTO CON LA SUSTANCIA DE COLORES QUE SERÁ ECHADA A LOS
PARTICIPANTES, CONTACTO CON LOS GLOBOS O PARTES DE ÉSTOS, CONDICIONES DE LAS
INSTALACIONES DEL EVENTO, NEGLIGENCIA DE LOS EXONERADOS, RIESGOS NO CONOCIDOS
POR MI O QUE NO SON RAZONABLEMENTE ANTICIPABLES EN ESTE MOMENTO, O CUALQUIER OTRA
CAUSA. COMPRENDO QUE SOY LA ÚNICA PERSONA RESPONSABLE POR TODOS LOS ASPECTOS DE
MIS ACTIVIDADES DE RECOLECCIÓN DE FONDOS ASOCIADAS CON MI PARTICIPACIÓN,
INCLUYENDO SIN LIMITAR EL QUE SE CONDUZCAN DE MANERA SEGURA Y LEGAL DICHAS
ACTIVIDADES DE RECOLECCIÓN DE FONDOS.
Esta Renuncia y Descargo
de Responsabilidad Respecto a los Resultados y Fotografías y Renuncia y
Descargo de Responsabilidad Respecto a Reclamaciones (colectivamente la
“Renuncia”) deberá interpretarse conforme a las leyes del estado en el que
tenga lugar el Evento. En caso de que cualquier disposición de esta Renuncia
sea considerada inválida conforme a la ley aplicable, (i) la Alianza de Autismo
y Desórdenes Relacionados de P.R., Inc. tendrá el derecho de modificar dicha
disposición en la medida que sea necesario para ser válida; y (ii) todas las
demás disposiciones de esta Renuncia continuarán en pleno vigor. Entiendo que
he renunciado a derechos importantes mediante la firma de esta Renuncia, y he
firmado esta Renuncia de forma libre y voluntaria, sin que se me haya inducido
a hacerlo, y sin que se me asegure ni garantice nada respecto a la misma. Mi
intención es que mi firma constituya una renuncia completa e incondicional de
responsabilidad en la medida más amplia que permita la ley.
☐ AL MARCAR ESTE CUADRADO, RECONOZCO QUE ESTOY DE ACUERDO CON
EL RELEVO ARRIBA DETALLADO Y QUE TENGO 18 AÑOS O MÁS.
FIRMA:
_____________________________________________
☐ PARA PARTICIPANTES
MENORES DE 18 AÑOS DE EDAD:
Padres o encargados legales deben llenar su nombre
completo y firmar, como indicación de que aceptan el relevo a nombre del menor:
________________________________ ________________________________
NOMBRE FIRMA
TOTAL
INCLUIDO: INSCRIPCIÓN (INC. IVU) $_______ + DONATIVO $_______ = $___________ Recibido por:
___________________
INFORMACIÓN, ENTREGA DE INSCRIPCIONES/PAGOS, RECOGIDO DE PAQUETES:
- Llama, visita o envíala a la Oficina de Alianza de
Autismo, Calle Eternidades X-10, Urb. Villas de Cupey, San Juan. PR. 00926 los
Lunes, Jueves y Sábados; Teléfono (787)
283-2092 L, J, S. Envíos por correo
deben estar fechados no más tarde del 15 de octubre y recibirse a mas tardar el
19 de octubre para incluirle la camisa gratis.
- Visita el Centro de Inscripción en Plaza Las
Américas del 15-18 de octubre en nuestro exhibidor frente a los cines. Recuerda
que la inscripción incluye la camisa sólo hasta el domingo 18 de octubre.
- Recogido de paquetes a partir del 6 de noviembre en
la Iglesia Presbiteriana de Puerto Nuevo*. Detalles de horario y lugar a
avisarse en www.alianzaautismo.org y www.allsportcentral.com. *Sujeto a
cambio.