Contacte las m/padres voluntarias que en su tiempo libre orientan. Textéeles si no la llaman, son m/padres de chicos con autismo o email a alianzaautismo@gmail.com. Líneas de Apoyo: Bayamón 787-630-2461, 787-470-2121, 787-932-2473, Caguas 787-322-7322, Carolina 939-428-4010, 787-447-9367, San Juan 787-409-6608, 787-646-2656, Noroeste 787-787-234-0942, 787-461-0519, 613-3565, 787-546-1325, Oeste 787-410-2734, Sur/Suroeste 787-295-4568, Utuado 787-218-7572, Vieques 939-227-4780
DETALLES DE NUESTRO EVENTO 5K...Inscripciones, paquetes, actividades para la familia
¡YA TENEMOS 1,000 INSCRIPCIONES! GRACIAS POR SU APOYO. #5KPORELAUTISMO
Estaremos entregando los PAQUETES DE CORREDORES Y VENDIENDO CAMISAS este VIERNES 13 de noviembre en GALERÍA PASEOS solamente de 12m a 7:30pm.
Estaremos en LA TIENDA VACÍA. Queda en el 2do piso frente a Me Salvé y Joyería Carrión y entre Coquetísima y Sears.
Para dirección del Mall pulsa: http://www.galeriapaseos.com/location/ ¡Pásalooo!!! De no poder asistir los pueden recoger el mismo día en el Pabellón de la Paz desde la 1:30 pm hasta las 4pm.
IMPORTANTE: EVENTO DOMINGO CONSTA DE 2 PARTES:
1. FERIA DE SALUD Y ENTRETENIMIENTO GRATIS PARA TODA LA FAMILIA - Desde la 1pm venga con su familia ya que tendremos GRATIS exhibidores, juegos para chicos, inflables, entretenimiento, música, circo y cernimientos del desarrollo, habla y autismo.
2. CARRERA A COLORES 5K - Calentamiento 4:30pm y Carrera 5:00pm. Inscripción www.allsportcentral.com, en Galería Paseos viernes 13 de 12m a 730pm en La Tienda Vacía al lado de Sears 2do piso, o el mismo día (precio sube a $27 y $30).
¡Gracias por su apoyo!
Alianza de Autismo de PR
www.alianzaautismo.org
Facebook Alianza de Autismo de PR
GRACIAS A NUESTROS AUSPICIADORES Y EXHIBIDORES:
CEIP Centro de Evaluación e Intervención Pasos
Starbright Academy
FHC
First Medical
High Profile Laboratory
IMEI
Molina Healthcare
PR Medical Defense
Ablando
AFMEES
AIT Berard
All Events Group
Chicos Especiales
Clínicas de Salud del Municipio de San Juan
Coalición contra proyecto vacunación
Crazy Cob Lemonade
Departamento de Educación
Educare
Explora
Instituto Didáctico del Lenguaje
Juice Plus
Lifestyle Chiropractic
LIMU
Nouvine
PAKTO
PR Surf and Skate Club
Shark´s Soccer Academy
Sociedad de Autismo
7 Y 8 NOV ENTREGA PAQUETES 5K Y VENTA CAMISAS Y ARTICULOS EN GALERIA PASEOS
ENTREGA DE PAQUETES DE CORREDORES Y VENTA DE BLIN BLIN Y CAMISAS 5K AUTISMO:
ESTE SÁBADO 7 Y DOMINGO 8 EN GALERÍA PASEOS (horario del Mall).
Estaremos en LA TIENDA VACÍA. Queda en el 2do piso frente a Me Salvé y Joyería Carrión y entre Coquetísima y Sears. Para dirección del Mall pulsa: http://www.galeriapaseos.com/location/ ¡Pásalooo!!!
¡GRACIAS A GALERÍA PASEOS POR CEDERNOS EL ESPACIO!
ESTE SÁBADO 7 Y DOMINGO 8 EN GALERÍA PASEOS (horario del Mall).
Estaremos en LA TIENDA VACÍA. Queda en el 2do piso frente a Me Salvé y Joyería Carrión y entre Coquetísima y Sears. Para dirección del Mall pulsa: http://www.galeriapaseos.com/location/ ¡Pásalooo!!!
¡GRACIAS A GALERÍA PASEOS POR CEDERNOS EL ESPACIO!
RUTA 5K 2015
RUTA:
La salida será al lado sur del Pabellón de la Paz del Parque Luis Muñoz Rivera, frente al Condominio Torre de la Reina en la Avenida de la Constitución (carr. 25). La ruta irá por esta avenida en dirección al este y virará a la izquierda frente al Tribunal Supremo tomando la Ave. Muñoz Rivera en dirección al Viejo San Juan. Al llegar a la Casa Olímpica, justo antes del Casino, daremos vuelta y bajaremos hacia la Avenida de la Constitución. Pasaremos frente al Capitolio y seguiremos directo hasta la llegada en la Calle San Agustín.
La salida será al lado sur del Pabellón de la Paz del Parque Luis Muñoz Rivera, frente al Condominio Torre de la Reina en la Avenida de la Constitución (carr. 25). La ruta irá por esta avenida en dirección al este y virará a la izquierda frente al Tribunal Supremo tomando la Ave. Muñoz Rivera en dirección al Viejo San Juan. Al llegar a la Casa Olímpica, justo antes del Casino, daremos vuelta y bajaremos hacia la Avenida de la Constitución. Pasaremos frente al Capitolio y seguiremos directo hasta la llegada en la Calle San Agustín.
HOJA DE INSCRIPCIÓN MANUAL 5K 2015
HOJA DE INSCRIPCIÓN (2 PÁGINAS PP)
PARA GRUPOS, ENVIAR POR CORREO O
ENTREGAR EN OFICINA ALIANZA DE AUTISMO
Nombre
de evento: CORRE O CAMINA POR EL AUTISMO
¡A TODO COLOR!
Categoría: ☐ 5K RELAX..SIN MARCADOR DE TIEMPO o
☐ 5K COMPETITIVO CON MARCADOR DE TIEMPO (CHIP)
Nombre:*_____________________ Inicial:________
Apellidos:*________________________________
Dirección:*______________________________________________
_______________________________________________________
Ciudad:*_____________________________
Estado:___________
Código Postal:*___________ País:*__________
Teléfono:*(###-###-####)
____________________ Fax: ________________________
E-mail:*_________________________ Confirma tu E-mail:*________________________ Sexo:*_____ Fecha de nacimiento:* (MM/DD/YYYY)_______________
Tipo
de Inscripción:*
☐ Individual
(Escoger Team _Individual)
☐ Unirme a un
equipo existente: Nombre del Equipo________________________
☐ Crear un
equipo nuevo: Nombre del Equipo _________________
* INFORMACIÓN
REQUERIDA
Tamaño
de camisa (incluída gratis hasta 18 de octubre, luego cuesta $10): _________
* INFORMACIÓN
REQUERIDA
COSTO INSCRIPCIÓN: $____ + CAMISA ____= $____ Indique
el costo basado en esta tabla:
|
FECHA DE PAGO CARRERA
|
COSTO/PP
|
COSTO/PP INC. CHIP
|
CAMISA
|
|
Hasta 18 de octubre
|
$20.00
|
$23.00
|
Incluida Gratis
|
|
De 19 de octubre a 14 de noviembre
|
$22.00
|
$25.00
|
No incluida (costo $10)*
|
|
DIA DE CARRERA 15 de noviembre
|
$27.00
|
$30.00
|
No incluida (costo $10)*
|
* SUJETO A
DISPONIBILIDAD.
DONATIVO – A ALIANZA DE AUTISMO DE PR $________ (min. $5.00)
SU DONATIVO ES IMPORTANTE. SU PARTICIPACIÓN AYUDARÁ A LA
CONCIENCIACIÓN DEL AUTISMO PERO SU DONATIVO NOS DARÁ EL EMPUJE PARA LOGRAR
AYUDAR A MÁS FAMILIAS TOCADAS POR EL AUTISMO.
¡MUCHAS GRACIAS POR SU DONATIVO!
RELEVO/WAIVER
FAVOR
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BELOW:
I understand
that participating in this event is potentially hazardous, and that I should
not enter and participate unless I am medically able and properly trained. In
consideration of the acceptance of this entry, I assume full and complete
responsibility for any injury or accident which may occur while I am traveling
to or from the event, during the event, or while I am on the premises of the
event. I also am aware of and assume all risks associated with participating in
this event, including but not limited to falls, contact with other participants,
effect of weather, traffic, and conditions of the road. I, for myself and my
heirs and executors, hereby waive, release and forever discharge the event
organizers, sponsors, promoters, AllSportCentral.com and each of their agents,
representatives, successors and assigns, and all other persons associated with
the event, for my all liabilities, claims, actions, or damages that I may have
against them arising out of or in any way connected with my participation in
this event. I understand that this waiver includes any claims, whether caused
by negligence, the action or inaction of any of the above parties, or
otherwise.
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that the entry fee is non-refundable and non-transferable. I hereby grant full
permission to any and all of the above parties to use any photographs,
videotapes, motion pictures, website images, recordings or any other record of
this event.
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including full authority to make use of the credit or debit card to which
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parties, you represent and warrant that you have been duly authorized to act as
agent on behalf of such parties in performing this event registration. By
proceeding with this event registration, you agree that the terms of this
Registration Agreement shall apply equally to you and to any third parties for
whom you are acting as agent. Compliance with Children's Online Privacy
Protection Act (COPPA). You represent and warrant that, in compliance with
COPPA, you are over thirteen (13) years of age, and that if you are registering
a child under fourteen (14) years of age you are the parent of such child, and
do hereby consent to the collection of such child's personal information by
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obtained through the use of the AllSportCentral sites is at your own discretion
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South Dakota, without regard to the conflict of laws principles thereof, will
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Waiver, or other use of the AllSportCentral sites. You agree that exclusive
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exercise of personal jurisdiction in the courts of the State of South Dakota in
connection with any dispute including any claim involving AllSportCentral or
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5.
Severability. If any provision of this Liability Waiver shall be unlawful,
void, or for any reason unenforceable, then that provision shall be deemed
severable from this Liability Waiver and shall not affect the validity and
enforceability of any remaining provisions.
_____________________
RENUNCIA Y DESCARGO DE
RESPONSABILIDAD RESPECTO A LOS RESULTADOS Y FOTOGRAFÍAS y RENUNCIA Y DESCARGO
DE RESPONSABILIDAD RESPECTO A RECLAMACIONES.
ESTOY DE ACUERDO EN QUE
TODA DECLARACIÓN, RENUNCIA DE DERECHOS, DESCARGO, CONVENIO, CONSENTIMIENTO Y
PERMISO QUE YO OTORGUE POR MEDIO DE LA PRESENTE ES OTORGADO A MI NOMBRE Y A
NOMBRE DE TODOS MIS HIJOS MENORES DE EDAD O PERSONAS DE LAS QUE YO SOY TUTOR
LEGAL Y QUE PARTICIPEN O ESTÉN PRESENTES EN EL EVENTO.
Doy mi consentimiento y
autorización a la Alianza de Autismo y Desórdenes Relacionados de P.R., Inc.
(ALIANZA), sus afiliadas y carreras, sus patrocinadores, incluyendo
patrocinadores corporativos, sus sucesores, licenciatarios, y cesionarios el
derecho irrevocable a utilizar, para cualquier propósito y sin compensación,
(i) toda fotografía, video-grabación, grabación de audio y demás grabaciones
que se hagan de mi persona y mis acompañantes durante el curso de este evento
(el “Evento”); y los resultados de mi participación en este Evento (por ejemplo
la hora de la carrera, mi nombre y mi número de participante).
Entiendo que (i) debo
seguir en todo momento las Leyes de Tránsito del Estado Libre Asociado de
Puerto Rico y las directrices de las personas encargadas de esta caminata y/o
carrera y que por ninguna razón puedo separarme del grupo principal de la
actividad; (ii) al dar mi consentimiento a estas disposiciones lo hago en
consideración por permitírseme participar en este Evento; (iii) puedo ser
removido de esta competencia si no obedezco las reglas de este Evento; y (iv)
participo voluntariamente en este Evento. Mi estado físico y de salud es bueno
y yo soy la única persona responsable por mi salud personal, mi seguridad, y de
los bienes que son de mi propiedad. Reconozco que este evento es una actividad
potencialmente peligrosa y por medio de la presente asumo total responsabilidad
por cualquier lesión o accidente o reacción alérgica QUE pueda ocurrir durante
el transcurso de mi participación en este Evento (INCLUYENDO, SIN LIMITAR, MIS
ACTIVIDADES DE RECAUDACIÓN DE FONDOS asociadas con el evento) o mientras ME
ENCUENTRE EN LAS INSTALACIONES DEL
EVENTO (COLECTIVAMENTE, “MI PARTICIPACIÓN”). ACTUANDO A MI PROPIO NOMBRE
ASÍ COMO A NOMBRE DE MIS SUCESORES, FAMILIARES, ADMINISTRADORES, Y ALBACEAS
(COLECTIVAMENTE LOS “RENUNCIANTES”), POR ESTE MEDIO LIBERO DE LA FORMA MAS
AMPLIA QUE PERMITA LA LEY, EXONERO DE CUALQUIER RESPONSABILIDAD Y ME COMPROMETO
A NO ENTABLAR ACCIÓN LEGAL ALGUNA CONTRA (I) LA ALIANZA DE AUTISMO Y DESÓRDENES
RELACIONADOS DE P.R., INC. (ALIANZA), A TODAS LAS DEMÁS COMPAÑÍAS AFILIADAS O
QUE COLABORAN CON LA ALIANZA Y SUS DIRECTORES, FUNCIONARIOS, VOLUNTARIOS,
AGENTES Y EMPLEADOS RESPECTIVOS; (II) LOS PROMOTORES DEL EVENTO; Y (III) TODA
PERSONA NATURAL O JURÍDICA ASOCIADA CON ESTE EVENTO (LOS
"EXONERADOS"), DE CUALQUIER PERDIDA, RESPONSABILIDAD O RECLAMO QUE
PUEDA SURGIR A RAÍZ DE MI PARTICIPACIÓN EN ESTE EVENTO. ESTA RENUNCIA DE
DERECHOS O DESCARGO APLICA A TODA PERDIDA, RESPONSABILIDAD O RECLAMO QUE
PUDIERA TENER YO EN LO PERSONAL O MIS RENUNCIANTES EN RELACIÓN CON MI
PARTICIPACIÓN, INCLUYENDO LESIÓN PERSONAL O DAÑOS SUFRIDOS POR MI O POR OTROS,
YA SEA QUE ESTOS SEAN CAUSADOS POR CAÍDAS, CONTACTO CON Y/O LAS ACCIONES DE
OTROS PARTICIPANTES, CONTACTO CON OBJETOS FIJOS O NO FIJOS, CONTACTO CON
ANIMALES, CONTACTO CON LA SUSTANCIA DE COLORES QUE SERÁ ECHADA A LOS
PARTICIPANTES, CONTACTO CON LOS GLOBOS O PARTES DE ÉSTOS, CONDICIONES DE LAS
INSTALACIONES DEL EVENTO, NEGLIGENCIA DE LOS EXONERADOS, RIESGOS NO CONOCIDOS
POR MI O QUE NO SON RAZONABLEMENTE ANTICIPABLES EN ESTE MOMENTO, O CUALQUIER OTRA
CAUSA. COMPRENDO QUE SOY LA ÚNICA PERSONA RESPONSABLE POR TODOS LOS ASPECTOS DE
MIS ACTIVIDADES DE RECOLECCIÓN DE FONDOS ASOCIADAS CON MI PARTICIPACIÓN,
INCLUYENDO SIN LIMITAR EL QUE SE CONDUZCAN DE MANERA SEGURA Y LEGAL DICHAS
ACTIVIDADES DE RECOLECCIÓN DE FONDOS.
Esta Renuncia y Descargo
de Responsabilidad Respecto a los Resultados y Fotografías y Renuncia y
Descargo de Responsabilidad Respecto a Reclamaciones (colectivamente la
“Renuncia”) deberá interpretarse conforme a las leyes del estado en el que
tenga lugar el Evento. En caso de que cualquier disposición de esta Renuncia
sea considerada inválida conforme a la ley aplicable, (i) la Alianza de Autismo
y Desórdenes Relacionados de P.R., Inc. tendrá el derecho de modificar dicha
disposición en la medida que sea necesario para ser válida; y (ii) todas las
demás disposiciones de esta Renuncia continuarán en pleno vigor. Entiendo que
he renunciado a derechos importantes mediante la firma de esta Renuncia, y he
firmado esta Renuncia de forma libre y voluntaria, sin que se me haya inducido
a hacerlo, y sin que se me asegure ni garantice nada respecto a la misma. Mi
intención es que mi firma constituya una renuncia completa e incondicional de
responsabilidad en la medida más amplia que permita la ley.
☐ AL MARCAR ESTE CUADRADO, RECONOZCO QUE ESTOY DE ACUERDO CON
EL RELEVO ARRIBA DETALLADO Y QUE TENGO 18 AÑOS O MÁS.
FIRMA:
_____________________________________________
☐ PARA PARTICIPANTES
MENORES DE 18 AÑOS DE EDAD:
Padres o encargados legales deben llenar su nombre
completo y firmar, como indicación de que aceptan el relevo a nombre del menor:
________________________________ ________________________________
NOMBRE FIRMA
TOTAL
INCLUIDO: INSCRIPCIÓN (INC. IVU) $_______ + DONATIVO $_______ = $___________ Recibido por:
___________________
INFORMACIÓN, ENTREGA DE INSCRIPCIONES/PAGOS, RECOGIDO DE PAQUETES:
- Llama, visita o envíala a la Oficina de Alianza de
Autismo, Calle Eternidades X-10, Urb. Villas de Cupey, San Juan. PR. 00926 los
Lunes, Jueves y Sábados; Teléfono (787)
283-2092 L, J, S. Envíos por correo
deben estar fechados no más tarde del 15 de octubre y recibirse a mas tardar el
19 de octubre para incluirle la camisa gratis.
- Visita el Centro de Inscripción en Plaza Las
Américas del 15-18 de octubre en nuestro exhibidor frente a los cines. Recuerda
que la inscripción incluye la camisa sólo hasta el domingo 18 de octubre.
- Recogido de paquetes a partir del 6 de noviembre en
la Iglesia Presbiteriana de Puerto Nuevo*. Detalles de horario y lugar a
avisarse en www.alianzaautismo.org y www.allsportcentral.com. *Sujeto a
cambio.
Solicitud Participantes Campamento de Verano 2015- Arecibo
FAVOR ESCRIBIR directora.aapr@gmail.com para recibir este documento en Word.
AYUDA ECONÓMICA DISPONIBLE PARA LOS QUE CUALIFIQUEN Y PARA LOS QUE DEN TRABAJO VOLUNTARIO.
AYUDA ECONÓMICA DISPONIBLE PARA LOS QUE CUALIFIQUEN Y PARA LOS QUE DEN TRABAJO VOLUNTARIO.
VERANO SIN LÍMITES PARA
NIÑOS CON AUTISMO
6 AL 17 DE JULIO DE 2015
EDADES DE 3 A 15 AÑOS
Nombre
del participante: __________________________________ Sexo: F __ M__
Edad:
_____ Fecha de nacimiento: ___/ ____/
______ (Día, Mes, Año)
Tel.
Residencial: __________________________Celular: ______________
Dirección física: __________________________________________________________
Dirección
postal:__________________________________________________
Escuela/Colegio:
_________________________ Grado: _____ Regular___ Contenido ___
Padre
o Encargado: __________________________ Tel_______________
Ocupación:
______________ Reside
con el participante: ___Sí___No
Email
del padre: ________________________________
Madre
o Encargado: __________________________ Tel___________
Ocupación:
______________________ Reside
con el participante: ___Sí ___No
Email
de la madre: __________________________________________
NECESIDADES ESPECIALES:
|
Necesidades dietéticas
especiales: __________________________________________
GF/CF (libre de gluten y
caseína) _____Si _____No
Alergias a los alimentos,
explica: ____________________________________________
Haga una lista de cualquier
condición médica, necesidades y solicitudes aquí:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nivel de Funcionamiento: _____
Alto _____ Medio _____ Bajo
Verbal: ____ Sí ____No
Verbal
Altura: ____ pies _____
pulgadas Peso: _________
Comportamiento
típico visto en el hogar y/o escuela (Marcar con H si es sólo en el hogar o con
E si es sólo en la escuela):
Agresión: ____ Ninguna ____
Algunas veces agresivo ____ A menudo agresivo
Formas
de agresión: _____________________________________________________
Detonantes:
____________________________________________________________
Auto-Agresión: ____ Ninguna
____ Algunas veces agresivo ____ A menudo agresivo ¿Dónde
se agrede? ______________________________________________________
Detonantes
_____________________________________________________________
Obediencia: ____ Si ____ Algo
____ No obedece
Participación: ____Si ____Algo ____ No participa
Dócil: ____ Si ____ Algo ____ No es dócil
Obsesiones:
______________________________________________________________
Cosas que le gusta
hacer:___________________________________________________
Cosas que NO le gusta
hacer: ________________________________________________
Cosas que NO le gusta que
le hagan (ej. Cosquillas): ______________________________
_________________________________________________________________________
¿A qué es sensible?
________________________________________________________
Comentarios:____________________________________________________________
EN CASO DE EMERGENCIA FAVOR AVISAR A:
|
Nombre:
________________________________________
Tel.
______________________
Celular:
___________________
Nombre:
________________________________________
Tel.
______________________
Celular:
___________________
PROGRAMA RECREATIVO-DEPORTIVO INCLUYE:
|
•
Deportes
•
Actividades
Acuáticas
•
Cuentos
y Películas
•
Actividades
Sensoriales
•
Arte
y Manualidades
•
Juegos
de mesa y recreativos
• Baile
• • Supervision 1 a 1
COSTO POR SEMANA
|
HORARIO
|
|
Semana del 6 al
17 de julio de 2015
|
8:00 am a 2:00 pm
|
|
$250.00 por las 2
semanas
Miembros
colaboradores Alianza de Autismo: $200*
Incluye almuerzo
|
2:00 pm a 2:30 pm
(Recogido de
Participantes)
|
|
# camisetas ____
@ $10.70 c/u = $_________
|
Tamaño ________
|
|
Pago con cash o giro a nombre
Alianza de Autismo de PR
|
Favor exija su recibo
|
*Miembros colaboradores de
la Alianza de Autismo con membresía de 2015 recibirán un descuento de $50 en
base a un mínimo de 10 horas de trabajo voluntario en la Casa de la Alianza de
Autismo en Arecibo previo a y/o durante el programa recreativo-deportivo.
** Dieta regular. Si su chico tiene dieta
especial debe enviar todas las comidas, además de las meriendas. Debe venir ya
desayunado.
FAVOR DE
LEER CUIDADOSAMENTE Y FIRMAR NORMAS Y REGLAS
|
*Nos reservamos el derecho de cancelar
secciones de no haber suficiente matrícula*
1.
Solicitudes: No se aceptan solicitudes que no estén
debidamente cumplimentadas y acompañados de los siguientes requisitos:
a. Certificado Médico.(ORIGINAL)
b. Certificado de Vacunas P-VAC 3 Modelo 84 (COPIA) Hoja verde.
c. Una foto 2x2.
d. Copia tarjeta de seguro médico privado del participante.
e. Completarla solicitud en todas sus partes.
Nota: No se devolverán documentos requeridos
en la solicitud. Favor de conservar los
documentos originales.
2.
Fecha límite para saldo de balance: 30
de junio de 2015.
3.
Pagos del programa: Dinero NO reembolsable. Los pagos del Programa serán procesados
únicamente a través del personal de la oficina.
No está permitido entregar pagos del programa a empleados, voluntarios,
etc. y debe exigir un recibo.
4.
Vencimiento de pago: El costo del programa debe ser cubierto en
su totalidad previo a comenzar el programa.
5.
Vestuario: T-shirts del programa (costo de $10.70, IVU
incluido) y pantalón corto. Por la seguridad del participante no serán
admitidos al programa participantes que no estén debidamente identificados con
su T-shirt del programa, pantalón corto apropiado, tenis, traje de baño (para
niñas de una sola pieza), toalla, gorro de piscina (para niñas y niños con pelo
largo) y un pantalón largo viejo. Deben
traer una moda de ropa incluyendo ropa interior. No está permitido hacer ningún
tipo de alteración a la T-shirt del programa.
6.
Pertenencias: No prendas, No juguetes, No juegos
electrónicos. No nos hacemos
responsables por artículos no autorizados traídos al programa.
Todas las pertenencias incluyendo ropa, toallas, trajes de baño, tenis,
etc., deberán ser debidamente marcados con el nombre del niño (a) con tinta
impermeable y traídas en una caja plástica tamaño zapatos rotulada con el
nombre del niño en un lado. Habrá un área
especial para guardar las cajas y loncheras.
7.
Actividades especiales: Durante cada sección
del programa, como parte del programa podremos tener visitas fuera de la Casa.
El enviar a su hijo ese día conlleva que autoriza que viaje en la
transportación que coordinemos para los participantes y tiene un costo
adicional.
8.
Meriendas y Dietas especiales:
Todos los niños(as) deberán traer su agua (mínimo 3 botellas), jugos y meriendas.
Si tiene dieta especial, debe proveerle almuerzo también. El desayuno debe ser
provisto en casa.
9.
Fotos y Videos:
Reconozco que la Alianza de Autismo y Desórdenes Relacionados de Puerto Rico,
Inc. se reserva el derecho de utilizar videos, audio grabaciones, diapositivas
y/o fotografías de mi hijo (a) para propósitos lícitos de publicidad,
promoción, mercadeo, y/o relaciones publicas y que no habrá ningún tipo de
remuneración.
1 Ausencias: No
se reponen ausencias bajo ninguna circunstancia.
1 Comidas:
Los almuerzos serán provistos por nosotros. Si su niño tiene dieta especial y los
alimentos provistos no la cumplen, usted deberá proveerla. Recuerde que su
niño debe haber desayunado y que debe
traerle sus meriendas y mucha agua.
Accidentes:
De ocurrir algún accidente o emergencia, la Alianza de Autismo y Desórdenes
Relacionados de Puerto Rico, Inc. procederá a comunicarse con un adulto
padre/madre/encargado identificado en la solicitud del participante y
trasladara al participante a un hospital o dispensario. Debe entregar copia de la tarjeta del seguro medico con su matrícula
para tenerlo disponible en caso de ser necesario.
Favor
de firmar el siguiente acuerdo:
Yo, __________________________________, Padre, madre o
encargado, custodio, autorizo a la Alianza de Autismo y Desórdenes Relacionados
de Puerto Rico, Inc. a llevar a mi hijo(a) a un hospital o dispensario en caso
de un accidente.
_________________________________
Firma
del Padre o Encargado Custodio
___________
Fecha
1 Hora de llegada y salida: Los padres o encargados
tienen que recoger y entregar al participante en el lugar indicado y firmar la hoja de asistencia
al líder o encargado al recogerlo todos los días. La hora de llegada es a las 8:00 am y la salida
es a las 2:00 pm y debe ser puntual. Favor de indicar los nombres y la relación
con el participante de las personas
autorizadas a recoger al participante a la hora de salida.
________________________________
Nombre-Relación
________________
Teléfono/Celular
________________________________
Nombre-Relación
________________ Teléfono/Celular
1 De igual forma, le
agradecemos el que nos indique el nombre de alguna persona que (con documento
legal) no esté autorizado a recoger
o tener contacto con su hijo (a).
____________________________
Nombre-
Relación
____________________________
Nombre-
Relación
1 Transportación: Si el participante va a
utilizar transportación pública a la hora de salida, deberá estar autorizado
por sus padres o encargado con un documento legal, ante notario, el cual
entregara con esta solicitud.
1 Conducta,
Adaptación, etc.: La
administración podrá cancelar el servicio a los participantes del programa en
su totalidad o parcial, debido a situaciones de adaptación, conducta, entre
otros que a pesar de nuestros esfuerzos por acomodarles se nos haga imposible
sin afectar la dinámica del grupo.
Padres, haremos lo que esté en nuestras manos para que su chico/a pueda
participar del programa, éste sería el último recurso. El/ la participante
deberá seguir las normas establecidas en el Reglamento del Programa.
1 Estacionamiento: Favor de utilizar los
espacios de estacionamiento establecidos y seguir las indicaciones del “Staff”
de la Alianza de Autismo y Desórdenes Relacionados de Puerto Rico, Inc. durante las horas de entrada y salida: Es imprescindible
que respetemos las marquesinas de los vecinos, áreas de no estacionarse,
instrucciones del Staff, líderes y/o representantes de la Alianza de Autismo y
Desórdenes Relacionados de Puerto Rico, Inc.
Padres favor de mantener un ambiente de respeto y de sana comunicación
tanto fuera como dentro de las facilidades.
Gracias!
1 Las secciones de programa
y/o días de servicios pueden ser suspendidas sin previo aviso de no haber
matricula suficiente y por otras razones.
Al
matricular al participante en el programa
estoy aceptando cumplir con todas las normas y reglas estipuladas en esta
solicitud para el ingreso de mi hijo (a) al programa recreativo-deportivo
Verano sin Límites para niños con Autismo 2015 de la Alianza de Autismo y Desórdenes
Relacionados de Puerto Rico, Inc. aceptando que el programa de actividades
recreativas incluye caminatas, salidas, visitas a parques, etc., y que las
mismas no se avisan; ya que son parte del programa regular y ya están
autorizadas por el padre o encargado al momento de matricular al participante
en el Verano sin Límites para niños con Autismo 2015.
__________________________________ Firma del Padre/ Encargado
o Custodio
__________________
Fecha
__________________________________
Nombre en
letra de molde
¿Cómo
se enteró de éste Programa?
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5 Email
5 Flyer/Brochure
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5 Cruzacalle
5Facebook
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5 Prensa (radio, TV,
periódico)
5 Página Web Alianza de
Autismo y Desórdenes Relacionados de Puerto Rico, Inc.
|
5 Otra página web:
________________________
5 Revista:
________________________
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5 Por un amigo (a):
_______________________
5 Recomendación médica:
_______________________
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5 Otro:
________________________
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PARA
USO ADMINISTRATIVO
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Secciones
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Fecha
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$
Pago
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#
T Shirts
Pagadas
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#
Recibo
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Balance
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Voluntario
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Iniciales
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EXAMEN MÉDICO
Nombre: _____________________________ Estatura: ________ Peso: _______
Edad: ________
Padece
alguna condición: (Explique en caso afirmativo)
Ojos _____ Garganta _____ Hernia _____ Epiléptico ______ Oídos _____
Nariz _____
Dentadura ____ Mareos _____ Asmático _____
Presión _____ Piojos _____ Pulmones _____ Corazón _____ Alérgico _____ Genitales
______ Migraña _____ Piel _____
Otros _____
Explique: _________________________________________
Es alérgico a algún medicamento
o comida:
________________________________________________________________
Tiene alguna condición especial
como: epiléptico, hemofilia o es paciente cardiaco, etc.:
5 Sí5 No
Explique,
si afirmativo
________________________________________________________________
Tipo
de autismo: _____________________________________________________________________
¿Ha estado
enfermo o expuesto recientemente o actualmente a alguna enfermedad transmisible
u operación?
5 Sí
5 No
Explique,
sí afirmativo _________________________________________________________________
¿Tiene alguna
condición o deficiencia física o mental que le incapacite en algo para tomar parte en
actividades recreativas o deportivas?
5 Sí
5 No
Explique,sí afirmativo
_________________________________________________
¿Tiene vacuna del tétano? 5 Sí 5 No
Indique
fecha en que se administró la misma: _____________________________
Favor de presentar Copia de Tarjeta de Vacunas o Exención y Certificado de Salud vigente.
CERTIFICO que he examinado
a __________________________________ .
Su estado de salud es
satisfactorio y le permite realizar actividades deportivas y recreativas, y está libre de enfermedades contagiosas.
_________________________________
Nombre del médico (letra de molde)
_________________________________
Firma del médico
___________________
Fecha
____________
# de Licencia
___________________
Teléfono
Yo,
________________________________________ (Padre, madre o encargado), autorizo a
la Alianza de Autismo y Desórdenes Relacionados de Puerto Rico, Inc. y a sus
representantes a llevar a mi hijo(a) _____________________________ a un hospital o dispensario utilizando mi
cubierta de seguro médico #
_____________________de la compañía ________________________________ como seguro primario y darle el
tratamiento necesario. ADJUNTO COPIA TARJETA
DE PLAN MÉDICO ____ Y CERTIFICADO DE VACUNAS ____ O EXENCIÓN ____.
__________________________
___________________________ ______________
Nombre del Padre o Encargado Firma del Padre o Encargado Fecha