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AYUDA ECONÓMICA DISPONIBLE PARA LOS QUE CUALIFIQUEN Y PARA LOS QUE DEN TRABAJO VOLUNTARIO.
AYUDA ECONÓMICA DISPONIBLE PARA LOS QUE CUALIFIQUEN Y PARA LOS QUE DEN TRABAJO VOLUNTARIO.
VERANO SIN LÍMITES PARA
NIÑOS CON AUTISMO
6 AL 17 DE JULIO DE 2015
EDADES DE 3 A 15 AÑOS
Nombre
del participante: __________________________________ Sexo: F __ M__
Edad:
_____ Fecha de nacimiento: ___/ ____/
______ (Día, Mes, Año)
Tel.
Residencial: __________________________Celular: ______________
Dirección física: __________________________________________________________
Dirección
postal:__________________________________________________
Escuela/Colegio:
_________________________ Grado: _____ Regular___ Contenido ___
Padre
o Encargado: __________________________ Tel_______________
Ocupación:
______________ Reside
con el participante: ___Sí___No
Email
del padre: ________________________________
Madre
o Encargado: __________________________ Tel___________
Ocupación:
______________________ Reside
con el participante: ___Sí ___No
Email
de la madre: __________________________________________
NECESIDADES ESPECIALES:
|
Necesidades dietéticas
especiales: __________________________________________
GF/CF (libre de gluten y
caseína) _____Si _____No
Alergias a los alimentos,
explica: ____________________________________________
Haga una lista de cualquier
condición médica, necesidades y solicitudes aquí:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nivel de Funcionamiento: _____
Alto _____ Medio _____ Bajo
Verbal: ____ Sí ____No
Verbal
Altura: ____ pies _____
pulgadas Peso: _________
Comportamiento
típico visto en el hogar y/o escuela (Marcar con H si es sólo en el hogar o con
E si es sólo en la escuela):
Agresión: ____ Ninguna ____
Algunas veces agresivo ____ A menudo agresivo
Formas
de agresión: _____________________________________________________
Detonantes:
____________________________________________________________
Auto-Agresión: ____ Ninguna
____ Algunas veces agresivo ____ A menudo agresivo ¿Dónde
se agrede? ______________________________________________________
Detonantes
_____________________________________________________________
Obediencia: ____ Si ____ Algo
____ No obedece
Participación: ____Si ____Algo ____ No participa
Dócil: ____ Si ____ Algo ____ No es dócil
Obsesiones:
______________________________________________________________
Cosas que le gusta
hacer:___________________________________________________
Cosas que NO le gusta
hacer: ________________________________________________
Cosas que NO le gusta que
le hagan (ej. Cosquillas): ______________________________
_________________________________________________________________________
¿A qué es sensible?
________________________________________________________
Comentarios:____________________________________________________________
EN CASO DE EMERGENCIA FAVOR AVISAR A:
|
Nombre:
________________________________________
Tel.
______________________
Celular:
___________________
Nombre:
________________________________________
Tel.
______________________
Celular:
___________________
PROGRAMA RECREATIVO-DEPORTIVO INCLUYE:
|
•
Deportes
•
Actividades
Acuáticas
•
Cuentos
y Películas
•
Actividades
Sensoriales
•
Arte
y Manualidades
•
Juegos
de mesa y recreativos
• Baile
• • Supervision 1 a 1
COSTO POR SEMANA
|
HORARIO
|
|
Semana del 6 al
17 de julio de 2015
|
8:00 am a 2:00 pm
|
|
$250.00 por las 2
semanas
Miembros
colaboradores Alianza de Autismo: $200*
Incluye almuerzo
|
2:00 pm a 2:30 pm
(Recogido de
Participantes)
|
|
# camisetas ____
@ $10.70 c/u = $_________
|
Tamaño ________
|
|
Pago con cash o giro a nombre
Alianza de Autismo de PR
|
Favor exija su recibo
|
*Miembros colaboradores de
la Alianza de Autismo con membresía de 2015 recibirán un descuento de $50 en
base a un mínimo de 10 horas de trabajo voluntario en la Casa de la Alianza de
Autismo en Arecibo previo a y/o durante el programa recreativo-deportivo.
** Dieta regular. Si su chico tiene dieta
especial debe enviar todas las comidas, además de las meriendas. Debe venir ya
desayunado.
FAVOR DE
LEER CUIDADOSAMENTE Y FIRMAR NORMAS Y REGLAS
|
*Nos reservamos el derecho de cancelar
secciones de no haber suficiente matrícula*
1.
Solicitudes: No se aceptan solicitudes que no estén
debidamente cumplimentadas y acompañados de los siguientes requisitos:
a. Certificado Médico.(ORIGINAL)
b. Certificado de Vacunas P-VAC 3 Modelo 84 (COPIA) Hoja verde.
c. Una foto 2x2.
d. Copia tarjeta de seguro médico privado del participante.
e. Completarla solicitud en todas sus partes.
Nota: No se devolverán documentos requeridos
en la solicitud. Favor de conservar los
documentos originales.
2.
Fecha límite para saldo de balance: 30
de junio de 2015.
3.
Pagos del programa: Dinero NO reembolsable. Los pagos del Programa serán procesados
únicamente a través del personal de la oficina.
No está permitido entregar pagos del programa a empleados, voluntarios,
etc. y debe exigir un recibo.
4.
Vencimiento de pago: El costo del programa debe ser cubierto en
su totalidad previo a comenzar el programa.
5.
Vestuario: T-shirts del programa (costo de $10.70, IVU
incluido) y pantalón corto. Por la seguridad del participante no serán
admitidos al programa participantes que no estén debidamente identificados con
su T-shirt del programa, pantalón corto apropiado, tenis, traje de baño (para
niñas de una sola pieza), toalla, gorro de piscina (para niñas y niños con pelo
largo) y un pantalón largo viejo. Deben
traer una moda de ropa incluyendo ropa interior. No está permitido hacer ningún
tipo de alteración a la T-shirt del programa.
6.
Pertenencias: No prendas, No juguetes, No juegos
electrónicos. No nos hacemos
responsables por artículos no autorizados traídos al programa.
Todas las pertenencias incluyendo ropa, toallas, trajes de baño, tenis,
etc., deberán ser debidamente marcados con el nombre del niño (a) con tinta
impermeable y traídas en una caja plástica tamaño zapatos rotulada con el
nombre del niño en un lado. Habrá un área
especial para guardar las cajas y loncheras.
7.
Actividades especiales: Durante cada sección
del programa, como parte del programa podremos tener visitas fuera de la Casa.
El enviar a su hijo ese día conlleva que autoriza que viaje en la
transportación que coordinemos para los participantes y tiene un costo
adicional.
8.
Meriendas y Dietas especiales:
Todos los niños(as) deberán traer su agua (mínimo 3 botellas), jugos y meriendas.
Si tiene dieta especial, debe proveerle almuerzo también. El desayuno debe ser
provisto en casa.
9.
Fotos y Videos:
Reconozco que la Alianza de Autismo y Desórdenes Relacionados de Puerto Rico,
Inc. se reserva el derecho de utilizar videos, audio grabaciones, diapositivas
y/o fotografías de mi hijo (a) para propósitos lícitos de publicidad,
promoción, mercadeo, y/o relaciones publicas y que no habrá ningún tipo de
remuneración.
1 Ausencias: No
se reponen ausencias bajo ninguna circunstancia.
1 Comidas:
Los almuerzos serán provistos por nosotros. Si su niño tiene dieta especial y los
alimentos provistos no la cumplen, usted deberá proveerla. Recuerde que su
niño debe haber desayunado y que debe
traerle sus meriendas y mucha agua.
Accidentes:
De ocurrir algún accidente o emergencia, la Alianza de Autismo y Desórdenes
Relacionados de Puerto Rico, Inc. procederá a comunicarse con un adulto
padre/madre/encargado identificado en la solicitud del participante y
trasladara al participante a un hospital o dispensario. Debe entregar copia de la tarjeta del seguro medico con su matrícula
para tenerlo disponible en caso de ser necesario.
Favor
de firmar el siguiente acuerdo:
Yo, __________________________________, Padre, madre o
encargado, custodio, autorizo a la Alianza de Autismo y Desórdenes Relacionados
de Puerto Rico, Inc. a llevar a mi hijo(a) a un hospital o dispensario en caso
de un accidente.
_________________________________
Firma
del Padre o Encargado Custodio
___________
Fecha
1 Hora de llegada y salida: Los padres o encargados
tienen que recoger y entregar al participante en el lugar indicado y firmar la hoja de asistencia
al líder o encargado al recogerlo todos los días. La hora de llegada es a las 8:00 am y la salida
es a las 2:00 pm y debe ser puntual. Favor de indicar los nombres y la relación
con el participante de las personas
autorizadas a recoger al participante a la hora de salida.
________________________________
Nombre-Relación
________________
Teléfono/Celular
________________________________
Nombre-Relación
________________ Teléfono/Celular
1 De igual forma, le
agradecemos el que nos indique el nombre de alguna persona que (con documento
legal) no esté autorizado a recoger
o tener contacto con su hijo (a).
____________________________
Nombre-
Relación
____________________________
Nombre-
Relación
1 Transportación: Si el participante va a
utilizar transportación pública a la hora de salida, deberá estar autorizado
por sus padres o encargado con un documento legal, ante notario, el cual
entregara con esta solicitud.
1 Conducta,
Adaptación, etc.: La
administración podrá cancelar el servicio a los participantes del programa en
su totalidad o parcial, debido a situaciones de adaptación, conducta, entre
otros que a pesar de nuestros esfuerzos por acomodarles se nos haga imposible
sin afectar la dinámica del grupo.
Padres, haremos lo que esté en nuestras manos para que su chico/a pueda
participar del programa, éste sería el último recurso. El/ la participante
deberá seguir las normas establecidas en el Reglamento del Programa.
1 Estacionamiento: Favor de utilizar los
espacios de estacionamiento establecidos y seguir las indicaciones del “Staff”
de la Alianza de Autismo y Desórdenes Relacionados de Puerto Rico, Inc. durante las horas de entrada y salida: Es imprescindible
que respetemos las marquesinas de los vecinos, áreas de no estacionarse,
instrucciones del Staff, líderes y/o representantes de la Alianza de Autismo y
Desórdenes Relacionados de Puerto Rico, Inc.
Padres favor de mantener un ambiente de respeto y de sana comunicación
tanto fuera como dentro de las facilidades.
Gracias!
1 Las secciones de programa
y/o días de servicios pueden ser suspendidas sin previo aviso de no haber
matricula suficiente y por otras razones.
Al
matricular al participante en el programa
estoy aceptando cumplir con todas las normas y reglas estipuladas en esta
solicitud para el ingreso de mi hijo (a) al programa recreativo-deportivo
Verano sin Límites para niños con Autismo 2015 de la Alianza de Autismo y Desórdenes
Relacionados de Puerto Rico, Inc. aceptando que el programa de actividades
recreativas incluye caminatas, salidas, visitas a parques, etc., y que las
mismas no se avisan; ya que son parte del programa regular y ya están
autorizadas por el padre o encargado al momento de matricular al participante
en el Verano sin Límites para niños con Autismo 2015.
__________________________________ Firma del Padre/ Encargado
o Custodio
__________________
Fecha
__________________________________
Nombre en
letra de molde
¿Cómo
se enteró de éste Programa?
|
||
5 Email
5 Flyer/Brochure
|
5 Cruzacalle
5Facebook
|
5 Prensa (radio, TV,
periódico)
5 Página Web Alianza de
Autismo y Desórdenes Relacionados de Puerto Rico, Inc.
|
5 Otra página web:
________________________
5 Revista:
________________________
|
5 Por un amigo (a):
_______________________
5 Recomendación médica:
_______________________
|
5 Otro:
________________________
|
PARA
USO ADMINISTRATIVO
|
Secciones
|
Fecha
|
$
Pago
|
#
T Shirts
Pagadas
|
#
Recibo
|
Balance
|
Voluntario
|
Iniciales
|
EXAMEN MÉDICO
Nombre: _____________________________ Estatura: ________ Peso: _______
Edad: ________
Padece
alguna condición: (Explique en caso afirmativo)
Ojos _____ Garganta _____ Hernia _____ Epiléptico ______ Oídos _____
Nariz _____
Dentadura ____ Mareos _____ Asmático _____
Presión _____ Piojos _____ Pulmones _____ Corazón _____ Alérgico _____ Genitales
______ Migraña _____ Piel _____
Otros _____
Explique: _________________________________________
Es alérgico a algún medicamento
o comida:
________________________________________________________________
Tiene alguna condición especial
como: epiléptico, hemofilia o es paciente cardiaco, etc.:
5 Sí5 No
Explique,
si afirmativo
________________________________________________________________
Tipo
de autismo: _____________________________________________________________________
¿Ha estado
enfermo o expuesto recientemente o actualmente a alguna enfermedad transmisible
u operación?
5 Sí
5 No
Explique,
sí afirmativo _________________________________________________________________
¿Tiene alguna
condición o deficiencia física o mental que le incapacite en algo para tomar parte en
actividades recreativas o deportivas?
5 Sí
5 No
Explique,sí afirmativo
_________________________________________________
¿Tiene vacuna del tétano? 5 Sí 5 No
Indique
fecha en que se administró la misma: _____________________________
Favor de presentar Copia de Tarjeta de Vacunas o Exención y Certificado de Salud vigente.
CERTIFICO que he examinado
a __________________________________ .
Su estado de salud es
satisfactorio y le permite realizar actividades deportivas y recreativas, y está libre de enfermedades contagiosas.
_________________________________
Nombre del médico (letra de molde)
_________________________________
Firma del médico
___________________
Fecha
____________
# de Licencia
___________________
Teléfono
Yo,
________________________________________ (Padre, madre o encargado), autorizo a
la Alianza de Autismo y Desórdenes Relacionados de Puerto Rico, Inc. y a sus
representantes a llevar a mi hijo(a) _____________________________ a un hospital o dispensario utilizando mi
cubierta de seguro médico #
_____________________de la compañía ________________________________ como seguro primario y darle el
tratamiento necesario. ADJUNTO COPIA TARJETA
DE PLAN MÉDICO ____ Y CERTIFICADO DE VACUNAS ____ O EXENCIÓN ____.
__________________________
___________________________ ______________
Nombre del Padre o Encargado Firma del Padre o Encargado Fecha
