HOJA DE
INSCRIPCIÓN 5K (3 PÁGINAS)
PARA GRUPOS QUE QUIERAN PAGAR CON CHEQUE CORPORATIVO, ENVIAR POR CORREO O
ENTREGAR EN OFICINA ALIANZA DE AUTISMO
Nombre
de evento: CORRE O CAMINA POR EL AUTISMO
¡A TODO COLOR!
Categoría: ☐ ADULTOS Y JÓVENES (16 AÑOS O +) ☐ NIÑOS (3 – 15 AÑOS)
Extras: ☐ Chip +$3 ☐ Camisa microfibra con manga +$5º ☐ Camisa microfibra sin manga +$5º
ºDisponibles por tiempo limitado
Nombre:*_____________________ Inicial:___ Apellidos:*____________________________
Dirección:*______________________________________________
______________________________________________________
Ciudad:*_____________________________Estado:________ Código
Postal:*____________ País:*______ Teléfono:*(###-###-####) ______________
Fax:(###-###-####) __________________
E-mail:*______________________Confirma
tu E-mail:*__________________
Sexo:*_____ Fecha de nacimiento:*(mes/día/año)
_________________
Tipo
de Inscripción:* Fecha
de Inscripción y pago:___________________
☐ Individual
☐ Unirme
a un equipo existente:
Nombre del Equipo ____________________
☐ Crear un equipo nuevo – Sólo
para los Capitanes de Equipos:
Nombre del Equipo _____________________
* INFORMACIÓN REQUERIDA
COSTO DE LA INSCRIPCIÓN: $_____ Indique el costo
basado en esta tabla:
FECHA DE
PAGO CARRERA
|
COSTO
ADULTOS Y JÓVENES
(16 años o
+)
|
COSTO
NIÑOS
(3-15 años)
|
Hasta 15 de octubre
|
$25.00 inc. camisa negra y extras*
|
$20.00 inc. camisa negra
|
De 16 de octubre a 12 de noviembre
|
$25.00 sólo Carrera
|
$20.00 sólo carrera
|
DIA DE CARRERA 13 de noviembre
|
$30.00 sólo Carrera
|
$25.00 sólo carrera
|
El día de la
carrera entregaremos una bolsa de color a los primeros 1,500 corredores
que las reclamen con su BIB en la mesa designada para ello (horario 1:30pm a
4:30pm).
* EXTRAS - Inscripciones en o antes del
15 de octubre incluyen:
Adultos: Camisa negra, bolsa reusable para compras y
botella para agua.
Niños: Camisa
negra.
ESCOGE EL TAMAÑO DE TU CAMISA; +$10
DESPUÉS 16 DE OCTUBRE.
(APLICA GRATIS SÓLO
HASTA 15 DE OCTUBRE; 2XL Y 3XL +$3): $______
TAMAÑOS DE ADULTOS
☐ Small
☐ Medium
☐ Large
☐ X-Large
☐ 2X-Large- +$3
☐ 3X-Large- +$3
TAMAÑOS DE NIÑOS
☐ X-Small 2-4
☐ Small 6-8
☐ Medium 10-12
☐ Large 14-16
ESCOGE: 1.
CHIP PARA MEDIR EL TIEMPO: ☐ Chip +$3
2.
OPCIONES HASTA 15 OCTUBRE:
☐ Camisa microfibra con manga** +$5
☐
Camisa microfibra sin manga** +$5
** Sujeto a
disponibilidad del tamaño. Todas las camisas son modelo de hombre.
OJO: TAMAÑOS
MICROFIBRA COMIENZAN EN LARGE DE NIÑO 14-16 HASTA 3XL.
DONATIVO A ALIANZA DE
AUTISMO DE PR $________ (min. $5.00)
SU DONATIVO
ES IMPORTANTE. SU PARTICIPACIÓN AYUDARÁ A LA CONCIENCIACIÓN DEL AUTISMO PERO SU
DONATIVO NOS DARÁ EL EMPUJE PARA LOGRAR AYUDAR A MÁS FAMILIAS TOCADAS POR EL
AUTISMO. ¡MUCHAS GRACIAS POR SU DONATIVO!
RELEVO / WAIVER
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CUADRADO DEBAJO / PLEASE READ THE FOLLOWING AND CHECK THE BOX BELOW: By checking the box below, you
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that participating in this event is potentially hazardous, and that I should
not enter and participate unless I am medically able and properly trained. In
consideration of the acceptance of this entry, I assume full and complete
responsibility for any injury or accident which may occur while I am traveling
to or from the event, during the event, or while I am on the premises of the
event. I also am aware of and assume all risks associated with participating in
this event, including but not limited to falls, contact with other
participants, effect of weather, traffic, and conditions of the road. I, for
myself and my heirs and executors, hereby waive, release and forever discharge
the event organizers, sponsors, promoters, AllSportCentral.com and each of
their agents, representatives, successors and assigns, and all other persons
associated with the event, for my all liabilities, claims, actions, or damages
that I may have against them arising out of or in any way connected with my
participation in this event. I understand that this waiver includes any claims,
whether caused by negligence, the action or inaction of any of the above
parties, or otherwise.
I understand
that the entry fee is non-refundable and non-transferable. I hereby grant full
permission to any and all of the above parties to use any photographs,
videotapes, motion pictures, website images, recordings or any other record of
this event.
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legal authority to complete this event registration on AllSportCentral,
including full authority to make use of the credit or debit card to which
registration fees will be charged. In addition, if you are registering third
parties, you represent and warrant that you have been duly authorized to act as
agent on behalf of such parties in performing this event registration. By
proceeding with this event registration, you agree that the terms of this
Registration Agreement shall apply equally to you and to any third parties for
whom you are acting as agent. Compliance with Children's Online Privacy
Protection Act (COPPA). You represent and warrant that, in compliance with
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a child under fourteen (14) years of age you are the parent of such child, and
do hereby consent to the collection of such child's personal information by
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of Liability; Disclaimer of Warranties. AllSportCentral SHALL NOT BE LIABLE FOR
ANY DIRECT, INDIRECT, INCIDENTAL, SPECIAL OR CONSEQUENTIAL DAMAGES, RESULTING
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SERVICES PURCHASED OR OBTAINED OR TRANSACTIONS ENTERED INTO THROUGH
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4. Applicable
Law; Consent to Jurisdiction. The AllSportCentral sites (excluding linked
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both you and AllSportCentral agree that the statutes and laws of the State of
South Dakota, without regard to the conflict of laws principles thereof, will
apply to all matters relating to this event registration, this Liability
Waiver, or other use of the AllSportCentral sites. You agree that exclusive
jurisdiction for any dispute with AllSportCentral resides in the courts of the
State of South Dakota and you further agree and expressly consent to the
exercise of personal jurisdiction in the courts of the State of South Dakota in
connection with any dispute including any claim involving AllSportCentral or
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5.
Severability. If any provision of this Liability Waiver shall be unlawful,
void, or for any reason unenforceable, then that provision shall be deemed
severable from this Liability Waiver and shall not affect the validity and
enforceability of any remaining provisions.
_____________________
RENUNCIA Y DESCARGO DE
RESPONSABILIDAD RESPECTO A LOS RESULTADOS Y FOTOGRAFÍAS y RENUNCIA Y DESCARGO
DE RESPONSABILIDAD RESPECTO A RECLAMACIONES.
ESTOY DE ACUERDO EN QUE
TODA DECLARACIÓN, RENUNCIA DE DERECHOS, DESCARGO, CONVENIO, CONSENTIMIENTO Y
PERMISO QUE YO OTORGUE POR MEDIO DE LA PRESENTE ES OTORGADO A MI NOMBRE Y A
NOMBRE DE TODOS MIS HIJOS MENORES DE EDAD O PERSONAS DE LAS QUE YO SOY TUTOR
LEGAL Y QUE PARTICIPEN O ESTÉN PRESENTES EN EL EVENTO.
Doy mi consentimiento y
autorización a la Alianza de Autismo y Desórdenes Relacionados de P.R., Inc.
(ALIANZA), sus afiliadas y carreras, sus patrocinadores, incluyendo
patrocinadores corporativos, sus sucesores, licenciatarios, y cesionarios el
derecho irrevocable a utilizar, para cualquier propósito y sin compensación,
(i) toda fotografía, video-grabación, grabación de audio y demás grabaciones
que se hagan de mi persona y mis acompañantes durante el curso de este evento
(el “Evento”); y los resultados de mi participación en este Evento (por ejemplo
la hora de la carrera, mi nombre y mi número de participante).
Entiendo que (i) debo
seguir en todo momento las Leyes de Tránsito del Estado Libre Asociado de
Puerto Rico y las directrices de las personas encargadas de esta caminata y/o
carrera y que por ninguna razón puedo separarme del grupo principal de la
actividad; (ii) al dar mi consentimiento a estas disposiciones lo hago en
consideración por permitírseme participar en este Evento; (iii) puedo ser
removido de esta competencia si no obedezco las reglas de este Evento; y (iv)
participo voluntariamente en este Evento. Mi estado físico y de salud es bueno
y yo soy la única persona responsable por mi salud personal, mi seguridad, y de
los bienes que son de mi propiedad. Reconozco que este evento es una actividad
potencialmente peligrosa y por medio de la presente asumo total responsabilidad
por cualquier lesión o accidente o reacción alérgica QUE pueda ocurrir durante
el transcurso de mi participación en este Evento (INCLUYENDO, SIN LIMITAR, MIS
ACTIVIDADES DE RECAUDACIÓN DE FONDOS asociadas con el evento) o mientras ME
ENCUENTRE EN LAS INSTALACIONES DEL
EVENTO (COLECTIVAMENTE, “MI PARTICIPACIÓN”). ACTUANDO A MI PROPIO NOMBRE
ASÍ COMO A NOMBRE DE MIS SUCESORES, FAMILIARES, ADMINISTRADORES, Y ALBACEAS
(COLECTIVAMENTE LOS “RENUNCIANTES”), POR ESTE MEDIO LIBERO DE LA FORMA MAS
AMPLIA QUE PERMITA LA LEY, EXONERO DE CUALQUIER RESPONSABILIDAD Y ME COMPROMETO
A NO ENTABLAR ACCIÓN LEGAL ALGUNA CONTRA (I) LA ALIANZA DE AUTISMO Y DESÓRDENES
RELACIONADOS DE P.R., INC. (ALIANZA), A TODAS LAS DEMÁS COMPAÑÍAS AFILIADAS O
QUE COLABORAN CON LA ALIANZA Y SUS DIRECTORES, FUNCIONARIOS, VOLUNTARIOS,
AGENTES Y EMPLEADOS RESPECTIVOS; (II) LOS PROMOTORES DEL EVENTO; Y (III) TODA
PERSONA NATURAL O JURÍDICA ASOCIADA CON ESTE EVENTO (LOS
"EXONERADOS"), DE CUALQUIER PERDIDA, RESPONSABILIDAD O RECLAMO QUE
PUEDA SURGIR A RAÍZ DE MI PARTICIPACIÓN EN ESTE EVENTO. ESTA RENUNCIA DE
DERECHOS O DESCARGO APLICA A TODA PERDIDA, RESPONSABILIDAD O RECLAMO QUE
PUDIERA TENER YO EN LO PERSONAL O MIS RENUNCIANTES EN RELACIÓN CON MI
PARTICIPACIÓN, INCLUYENDO LESIÓN PERSONAL O DAÑOS SUFRIDOS POR MI O POR OTROS,
YA SEA QUE ESTOS SEAN CAUSADOS POR CAÍDAS, CONTACTO CON Y/O LAS ACCIONES DE
OTROS PARTICIPANTES, CONTACTO CON OBJETOS FIJOS O NO FIJOS, CONTACTO CON
ANIMALES, CONTACTO CON LA SUSTANCIA DE COLORES QUE SERÁ ECHADA A LOS
PARTICIPANTES, CONTACTO CON LOS GLOBOS O PARTES DE ÉSTOS, CONDICIONES DE LAS
INSTALACIONES DEL EVENTO, NEGLIGENCIA DE LOS EXONERADOS, RIESGOS NO CONOCIDOS
POR MI O QUE NO SON RAZONABLEMENTE ANTICIPABLES EN ESTE MOMENTO, O CUALQUIER
OTRA CAUSA. COMPRENDO QUE SOY LA ÚNICA PERSONA RESPONSABLE POR TODOS LOS
ASPECTOS DE MIS ACTIVIDADES DE RECOLECCIÓN DE FONDOS ASOCIADAS CON MI
PARTICIPACIÓN, INCLUYENDO SIN LIMITAR EL QUE SE CONDUZCAN DE MANERA SEGURA Y
LEGAL DICHAS ACTIVIDADES DE RECOLECCIÓN DE FONDOS.
Esta Renuncia y Descargo
de Responsabilidad Respecto a los Resultados y Fotografías y Renuncia y
Descargo de Responsabilidad Respecto a Reclamaciones (colectivamente la
“Renuncia”) deberá interpretarse conforme a las leyes del estado en el que
tenga lugar el Evento. En caso de que cualquier disposición de esta Renuncia
sea considerada inválida conforme a la ley aplicable, (i) la Alianza de Autismo
y Desórdenes Relacionados de P.R., Inc. tendrá el derecho de modificar dicha
disposición en la medida que sea necesario para ser válida; y (ii) todas las
demás disposiciones de esta Renuncia continuarán en pleno vigor. Entiendo que
he renunciado a derechos importantes mediante la firma de esta Renuncia, y he
firmado esta Renuncia de forma libre y voluntaria, sin que se me haya inducido
a hacerlo, y sin que se me asegure ni garantice nada respecto a la misma. Mi
intención es que mi firma constituya una renuncia completa e incondicional de
responsabilidad en la medida más amplia que permita la ley.
☐ AL MARCAR ESTE CUADRADO, RECONOZCO QUE ESTOY DE ACUERDO CON
EL RELEVO ARRIBA DETALLADO Y QUE TENGO 18 AÑOS O MÁS.
PARA PARTICIPANTES MENORES DE 18 AÑOS DE EDAD:
Padres o encargados
legales deben llenar su nombre completo y firmar, como indicación de que
aceptan el relevo a nombre del menor:
___________________________________ __________________________________
NOMBRE FIRMA
TOTAL
INCLUIDO:
INSCRIPCIÓN (INC. IVU) $______+ CHIP $______ + EXTRAS $______ +
DONATIVO $_______ = TOTAL
$______________
-3-
