HOJA DE INSCRIPCIÓN MANUAL - PARA ENTREGAR CON PAGO EN OFIC. ALIANZA


HOJA DE INSCRIPCIÓN 5K (3 PÁGINAS)
PARA GRUPOS QUE QUIERAN PAGAR CON CHEQUE CORPORATIVO, ENVIAR POR CORREO O ENTREGAR EN OFICINA ALIANZA DE AUTISMO

Nombre de evento: CORRE O CAMINA POR EL AUTISMO ¡A TODO COLOR!
Categoría:  ADULTOS Y JÓVENES (16 AÑOS O +)   NIÑOS (3 – 15 AÑOS) 
Extras:  ☐ Chip +$3 ☐ Camisa microfibra con manga +$5º  ☐ Camisa microfibra sin manga +$5º
                                                                                                                  ºDisponibles por tiempo limitado
Nombre:*_____________________  Inicial:___  Apellidos:*____________________________
Dirección:*______________________________________________     
______________________________________________________ Ciudad:*_____________________________Estado:________ Código Postal:*____________ País:*______ Teléfono:*(###-###-####) ______________ 
Fax:(###-###-####) __________________
E-mail:*______________________Confirma tu E-mail:*__________________     
Sexo:*_____ Fecha de nacimiento:*(mes/día/año) _________________
Tipo de Inscripción:*                 Fecha de Inscripción y pago:___________________
            Individual
            Unirme a un equipo existente: 
                                   Nombre del Equipo ____________________
            Crear un equipo nuevo – Sólo para los Capitanes de Equipos:
             Nombre del Equipo _____________________               

* INFORMACIÓN REQUERIDA

COSTO DE LA INSCRIPCIÓN: $_____ Indique el costo basado en esta tabla:
FECHA DE PAGO CARRERA
COSTO ADULTOS Y JÓVENES
(16 años o +)
COSTO NIÑOS
(3-15 años)
Hasta 15 de octubre
$25.00 inc. camisa negra y extras*
$20.00 inc. camisa negra
De 16 de octubre a     12 de noviembre
$25.00 sólo Carrera
$20.00 sólo carrera
DIA DE CARRERA      13 de noviembre
$30.00 sólo Carrera
$25.00 sólo carrera

El día de la  carrera entregaremos una bolsa de color a los primeros 1,500 corredores que las reclamen con su BIB en la mesa designada para ello (horario 1:30pm a 4:30pm).

* EXTRAS - Inscripciones en o antes del 15 de octubre incluyen:
Adultos:         Camisa negra, bolsa reusable para compras y botella para agua.
Niños:            Camisa negra.

ESCOGE EL TAMAÑO DE TU CAMISA; +$10 DESPUÉS 16 DE OCTUBRE.
(APLICA GRATIS SÓLO HASTA 15 DE OCTUBRE; 2XL Y 3XL +$3): $______



TAMAÑOS DE ADULTOS
Small
Medium
Large
X-Large
2X-Large-  +$3
3X-Large-  +$3

TAMAÑOS DE NIÑOS
X-Small 2-4
Small 6-8
Medium 10-12
Large 14-16

ESCOGE:       1. CHIP PARA MEDIR EL TIEMPO:    ☐ Chip +$3 
                        2. OPCIONES HASTA 15 OCTUBRE:            
                             ☐ Camisa microfibra con manga** +$5                                                                                                 
                             ☐ Camisa microfibra sin manga**  +$5
** Sujeto a disponibilidad del tamaño. Todas las camisas son modelo de hombre.
OJO: TAMAÑOS MICROFIBRA COMIENZAN EN LARGE DE NIÑO 14-16 HASTA 3XL.

DONATIVO A ALIANZA DE AUTISMO DE PR  $________ (min. $5.00)
 
SU DONATIVO ES IMPORTANTE. SU PARTICIPACIÓN AYUDARÁ A LA CONCIENCIACIÓN DEL AUTISMO PERO SU DONATIVO NOS DARÁ EL EMPUJE PARA LOGRAR AYUDAR A MÁS FAMILIAS TOCADAS POR EL AUTISMO. ¡MUCHAS GRACIAS POR SU DONATIVO!

RELEVO / WAIVER

FAVOR LEER Y MARCAR EL CUADRADO DEBAJO / PLEASE READ THE FOLLOWING AND CHECK THE BOX BELOW:     By checking the box below, you agree, warrant and covenant as follows:

I understand that participating in this event is potentially hazardous, and that I should not enter and participate unless I am medically able and properly trained. In consideration of the acceptance of this entry, I assume full and complete responsibility for any injury or accident which may occur while I am traveling to or from the event, during the event, or while I am on the premises of the event. I also am aware of and assume all risks associated with participating in this event, including but not limited to falls, contact with other participants, effect of weather, traffic, and conditions of the road. I, for myself and my heirs and executors, hereby waive, release and forever discharge the event organizers, sponsors, promoters, AllSportCentral.com and each of their agents, representatives, successors and assigns, and all other persons associated with the event, for my all liabilities, claims, actions, or damages that I may have against them arising out of or in any way connected with my participation in this event. I understand that this waiver includes any claims, whether caused by negligence, the action or inaction of any of the above parties, or otherwise.

I understand that the entry fee is non-refundable and non-transferable. I hereby grant full permission to any and all of the above parties to use any photographs, videotapes, motion pictures, website images, recordings or any other record of this event.
1. Authority to Register and/or to Act as Agent. You represent and warrant to AllSportCentral.com, Inc. ("AllSportCentral") that you have full legal authority to complete this event registration on AllSportCentral, including full authority to make use of the credit or debit card to which registration fees will be charged. In addition, if you are registering third parties, you represent and warrant that you have been duly authorized to act as agent on behalf of such parties in performing this event registration. By proceeding with this event registration, you agree that the terms of this Registration Agreement shall apply equally to you and to any third parties for whom you are acting as agent. Compliance with Children's Online Privacy Protection Act (COPPA). You represent and warrant that, in compliance with COPPA, you are over thirteen (13) years of age, and that if you are registering a child under fourteen (14) years of age you are the parent of such child, and do hereby consent to the collection of such child's personal information by AllSportCentral.
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4. Applicable Law; Consent to Jurisdiction. The AllSportCentral sites (excluding linked sites) are controlled by AllSportCentral from its offices within the State of South Dakota, United States of America. By completing this event registration, both you and AllSportCentral agree that the statutes and laws of the State of South Dakota, without regard to the conflict of laws principles thereof, will apply to all matters relating to this event registration, this Liability Waiver, or other use of the AllSportCentral sites. You agree that exclusive jurisdiction for any dispute with AllSportCentral resides in the courts of the State of South Dakota and you further agree and expressly consent to the exercise of personal jurisdiction in the courts of the State of South Dakota in connection with any dispute including any claim involving AllSportCentral or its affiliates, subsidiaries, employees, contractors, officers, directors, telecommunication providers and content providers.
5. Severability. If any provision of this Liability Waiver shall be unlawful, void, or for any reason unenforceable, then that provision shall be deemed severable from this Liability Waiver and shall not affect the validity and enforceability of any remaining provisions.
_____________________

RENUNCIA Y DESCARGO DE RESPONSABILIDAD RESPECTO A LOS RESULTADOS Y FOTOGRAFÍAS y RENUNCIA Y DESCARGO DE RESPONSABILIDAD RESPECTO A RECLAMACIONES. 

ESTOY DE ACUERDO EN QUE TODA DECLARACIÓN, RENUNCIA DE DERECHOS, DESCARGO, CONVENIO, CONSENTIMIENTO Y PERMISO QUE YO OTORGUE POR MEDIO DE LA PRESENTE ES OTORGADO A MI NOMBRE Y A NOMBRE DE TODOS MIS HIJOS MENORES DE EDAD O PERSONAS DE LAS QUE YO SOY TUTOR LEGAL Y QUE PARTICIPEN O ESTÉN PRESENTES EN EL EVENTO.

Doy mi consentimiento y autorización a la Alianza de Autismo y Desórdenes Relacionados de P.R., Inc. (ALIANZA), sus afiliadas y carreras, sus patrocinadores, incluyendo patrocinadores corporativos, sus sucesores, licenciatarios, y cesionarios el derecho irrevocable a utilizar, para cualquier propósito y sin compensación, (i) toda fotografía, video-grabación, grabación de audio y demás grabaciones que se hagan de mi persona y mis acompañantes durante el curso de este evento (el “Evento”); y los resultados de mi participación en este Evento (por ejemplo la hora de la carrera, mi nombre y mi número de participante).

Entiendo que (i) debo seguir en todo momento las Leyes de Tránsito del Estado Libre Asociado de Puerto Rico y las directrices de las personas encargadas de esta caminata y/o carrera y que por ninguna razón puedo separarme del grupo principal de la actividad; (ii) al dar mi consentimiento a estas disposiciones lo hago en consideración por permitírseme participar en este Evento; (iii) puedo ser removido de esta competencia si no obedezco las reglas de este Evento; y (iv) participo voluntariamente en este Evento. Mi estado físico y de salud es bueno y yo soy la única persona responsable por mi salud personal, mi seguridad, y de los bienes que son de mi propiedad. Reconozco que este evento es una actividad potencialmente peligrosa y por medio de la presente asumo total responsabilidad por cualquier lesión o accidente o reacción alérgica QUE pueda ocurrir durante el transcurso de mi participación en este Evento (INCLUYENDO, SIN LIMITAR, MIS ACTIVIDADES DE RECAUDACIÓN DE FONDOS asociadas con el evento) o mientras ME ENCUENTRE EN LAS INSTALACIONES DEL  EVENTO (COLECTIVAMENTE, “MI PARTICIPACIÓN”). ACTUANDO A MI PROPIO NOMBRE ASÍ COMO A NOMBRE DE MIS SUCESORES, FAMILIARES, ADMINISTRADORES, Y ALBACEAS (COLECTIVAMENTE LOS “RENUNCIANTES”), POR ESTE MEDIO LIBERO DE LA FORMA MAS AMPLIA QUE PERMITA LA LEY, EXONERO DE CUALQUIER RESPONSABILIDAD Y ME COMPROMETO A NO ENTABLAR ACCIÓN LEGAL ALGUNA CONTRA (I) LA ALIANZA DE AUTISMO Y DESÓRDENES RELACIONADOS DE P.R., INC. (ALIANZA), A TODAS LAS DEMÁS COMPAÑÍAS AFILIADAS O QUE COLABORAN CON LA ALIANZA Y SUS DIRECTORES, FUNCIONARIOS, VOLUNTARIOS, AGENTES Y EMPLEADOS RESPECTIVOS; (II) LOS PROMOTORES DEL EVENTO; Y (III) TODA PERSONA NATURAL O JURÍDICA ASOCIADA CON ESTE EVENTO (LOS "EXONERADOS"), DE CUALQUIER PERDIDA, RESPONSABILIDAD O RECLAMO QUE PUEDA SURGIR A RAÍZ DE MI PARTICIPACIÓN EN ESTE EVENTO. ESTA RENUNCIA DE DERECHOS O DESCARGO APLICA A TODA PERDIDA, RESPONSABILIDAD O RECLAMO QUE PUDIERA TENER YO EN LO PERSONAL O MIS RENUNCIANTES EN RELACIÓN CON MI PARTICIPACIÓN, INCLUYENDO LESIÓN PERSONAL O DAÑOS SUFRIDOS POR MI O POR OTROS, YA SEA QUE ESTOS SEAN CAUSADOS POR CAÍDAS, CONTACTO CON Y/O LAS ACCIONES DE OTROS PARTICIPANTES, CONTACTO CON OBJETOS FIJOS O NO FIJOS, CONTACTO CON ANIMALES, CONTACTO CON LA SUSTANCIA DE COLORES QUE SERÁ ECHADA A LOS PARTICIPANTES, CONTACTO CON LOS GLOBOS O PARTES DE ÉSTOS, CONDICIONES DE LAS INSTALACIONES DEL EVENTO, NEGLIGENCIA DE LOS EXONERADOS, RIESGOS NO CONOCIDOS POR MI O QUE NO SON RAZONABLEMENTE ANTICIPABLES EN ESTE MOMENTO, O CUALQUIER OTRA CAUSA. COMPRENDO QUE SOY LA ÚNICA PERSONA RESPONSABLE POR TODOS LOS ASPECTOS DE MIS ACTIVIDADES DE RECOLECCIÓN DE FONDOS ASOCIADAS CON MI PARTICIPACIÓN, INCLUYENDO SIN LIMITAR EL QUE SE CONDUZCAN DE MANERA SEGURA Y LEGAL DICHAS ACTIVIDADES DE RECOLECCIÓN DE FONDOS.

Esta Renuncia y Descargo de Responsabilidad Respecto a los Resultados y Fotografías y Renuncia y Descargo de Responsabilidad Respecto a Reclamaciones (colectivamente la “Renuncia”) deberá interpretarse conforme a las leyes del estado en el que tenga lugar el Evento. En caso de que cualquier disposición de esta Renuncia sea considerada inválida conforme a la ley aplicable, (i) la Alianza de Autismo y Desórdenes Relacionados de P.R., Inc. tendrá el derecho de modificar dicha disposición en la medida que sea necesario para ser válida; y (ii) todas las demás disposiciones de esta Renuncia continuarán en pleno vigor. Entiendo que he renunciado a derechos importantes mediante la firma de esta Renuncia, y he firmado esta Renuncia de forma libre y voluntaria, sin que se me haya inducido a hacerlo, y sin que se me asegure ni garantice nada respecto a la misma. Mi intención es que mi firma constituya una renuncia completa e incondicional de responsabilidad en la medida más amplia que permita la ley.

AL MARCAR ESTE CUADRADO, RECONOZCO QUE ESTOY DE ACUERDO CON EL RELEVO ARRIBA DETALLADO Y QUE TENGO 18 AÑOS O MÁS.

PARA PARTICIPANTES MENORES DE 18 AÑOS DE EDAD:
Padres o encargados legales deben llenar su nombre completo y firmar, como indicación de que aceptan el relevo a nombre del menor:

___________________________________                          __________________________________
                        NOMBRE                                                                                 FIRMA            

TOTAL INCLUIDO:
INSCRIPCIÓN (INC. IVU)  $______+ CHIP $______ + EXTRAS $______ + DONATIVO $_______ =                                                                                                                                  TOTAL $______________






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HOJA DE ORDEN DE CAMISAS PARA ESCUELAS

PULSA AQUI PARA HOJA DE ORDEN DE CAMISAS PARA ESCUELAS PARA IMPRIMIR




HOJA DE ORDEN DE CAMISAS PARA ESCUELAS

PERSONA CONTACTO:
TEL:                                                              EMAIL:                                                          
*ORDENES DE CAMISA MICROFIBRA HASTA 15 DE OCTUBRE
TAMAÑO
CAMISETA $8
MICROFIBRA $13*
NIÑOS
#
$
#
$
X-Small ¨2-4


N/A
N/A
Small ¨6-8


N/A
N/A
Medium ¨10-12


N/A
N/A
Large ¨14-16




ADULTOS
#
$
#
$
Small




Medium




Large




X-Large




2X-Large-  +$3




3X-Large-  +$3




TOTAL




TOTAL INCLUIDO




      
*  CAMISAS MICROFIBRA SÓLO HASTA 15 DE OCTUBRE Y DESDE LARGE 14-16 NIÑOS.
**2XL Y 3XL CUESTAN +$3. ORDENES GRUPALES DISPONIBLES HASTA 23 DE OCTUBRE. PAGOS GRUPALES VIA GIRO A NOMBRE DE ALIANZA DE AUTISMO DE P.R.  
O DEPÓSITO EN EFECTIVO EN BANCO POPULAR, CUENTA DE CHEQUES NUM. 030-016258
Y ENVIAR RECIBO ELECTRÓNICO DEL BANCO VIA EMAIL O TEXTO. 
NO ENTREGUE EFECTIVO A NADIE, NO NOS HACEMOS RESPONSABLES.
CONTACTO ALIANZA: (787) 375-9400, 647-2918, 630-2461, 5kporelautismo@gmail.com.


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