HOJA DE INSCRIPCIÓN MANUAL 5K 2015




HOJA DE INSCRIPCIÓN (2 PÁGINAS PP)
PARA GRUPOS, ENVIAR POR CORREO O ENTREGAR EN OFICINA ALIANZA DE AUTISMO

Nombre de evento: CORRE O CAMINA POR EL AUTISMO ¡A TODO COLOR!
Categoría:  5K RELAX..SIN MARCADOR DE TIEMPO o
                           5K COMPETITIVO CON MARCADOR DE TIEMPO (CHIP)
Nombre:*_____________________     Inicial:________
Apellidos:*________________________________
Dirección:*______________________________________________    
_______________________________________________________ Ciudad:*_____________________________
Estado:___________ Código Postal:*___________ País:*__________ 
Teléfono:*(###-###-####) ____________________ Fax: ________________________
E-mail:*_________________________  Confirma tu E-mail:*________________________          Sexo:*_____  Fecha de nacimiento:* (MM/DD/YYYY)_______________
Tipo de Inscripción:*
            Individual (Escoger Team _Individual)
            Unirme a un equipo existente: Nombre del Equipo________________________
            Crear un equipo nuevo: Nombre del Equipo _________________
* INFORMACIÓN REQUERIDA
Tamaño de camisa (incluída gratis hasta 18 de octubre, luego cuesta $10): _________
 * INFORMACIÓN REQUERIDA

COSTO INSCRIPCIÓN: $____ + CAMISA ____= $____ Indique el costo basado en esta tabla:
FECHA DE PAGO CARRERA
COSTO/PP
COSTO/PP INC. CHIP
CAMISA
Hasta 18 de octubre
$20.00
$23.00
Incluida Gratis
De 19 de octubre a 14 de noviembre
$22.00
$25.00
No incluida (costo $10)*
DIA DE CARRERA 15 de noviembre
$27.00
$30.00
No incluida (costo $10)*
* SUJETO A DISPONIBILIDAD.


DONATIVO – A ALIANZA DE AUTISMO DE PR   $________ (min. $5.00)
SU DONATIVO ES IMPORTANTE. SU PARTICIPACIÓN AYUDARÁ A LA CONCIENCIACIÓN DEL AUTISMO PERO SU DONATIVO NOS DARÁ EL EMPUJE PARA LOGRAR AYUDAR A MÁS FAMILIAS TOCADAS POR EL AUTISMO.
¡MUCHAS GRACIAS POR SU DONATIVO!

RELEVO/WAIVER
FAVOR LEER Y MARCAR EL CUADRADO DEBAJO/PLEASE READ THE FOLLOWING AND CHECK THE BOX BELOW:
I understand that participating in this event is potentially hazardous, and that I should not enter and participate unless I am medically able and properly trained. In consideration of the acceptance of this entry, I assume full and complete responsibility for any injury or accident which may occur while I am traveling to or from the event, during the event, or while I am on the premises of the event. I also am aware of and assume all risks associated with participating in this event, including but not limited to falls, contact with other participants, effect of weather, traffic, and conditions of the road. I, for myself and my heirs and executors, hereby waive, release and forever discharge the event organizers, sponsors, promoters, AllSportCentral.com and each of their agents, representatives, successors and assigns, and all other persons associated with the event, for my all liabilities, claims, actions, or damages that I may have against them arising out of or in any way connected with my participation in this event. I understand that this waiver includes any claims, whether caused by negligence, the action or inaction of any of the above parties, or otherwise.

I understand that the entry fee is non-refundable and non-transferable. I hereby grant full permission to any and all of the above parties to use any photographs, videotapes, motion pictures, website images, recordings or any other record of this event.

1. Authority to Register and/or to Act as Agent. You represent and warrant to AllSportCentral.com, Inc. ("AllSportCentral") that you have full legal authority to complete this event registration on AllSportCentral, including full authority to make use of the credit or debit card to which registration fees will be charged. In addition, if you are registering third parties, you represent and warrant that you have been duly authorized to act as agent on behalf of such parties in performing this event registration. By proceeding with this event registration, you agree that the terms of this Registration Agreement shall apply equally to you and to any third parties for whom you are acting as agent. Compliance with Children's Online Privacy Protection Act (COPPA). You represent and warrant that, in compliance with COPPA, you are over thirteen (13) years of age, and that if you are registering a child under fourteen (14) years of age you are the parent of such child, and do hereby consent to the collection of such child's personal information by AllSportCentral.

2. Limitation of Liability; Disclaimer of Warranties. AllSportCentral SHALL NOT BE LIABLE FOR ANY DIRECT, INDIRECT, INCIDENTAL, SPECIAL OR CONSEQUENTIAL DAMAGES, RESULTING FROM (A) THE USE OR THE INABILITY TO USE AllSportCentral OR (B) FOR THE COST OF PROCUREMENT OF SUBSTITUTE GOODS AND SERVICES OR (C) RESULTING FROM ANY GOODS OR SERVICES PURCHASED OR OBTAINED OR TRANSACTIONS ENTERED INTO THROUGH AllSportCentral OR (D) RESULTING FROM UNAUTHORIZED ACCESS TO OR ALTERATION OF YOUR TRANSMISSIONS OR DATA, INCLUDING BUT NOT LIMITED TO, DAMAGES FOR LOSS OF PROFITS, USE, DATA OR OTHER INTANGIBLE, EVEN IF AllSportCentral HAS BEEN ADVISED OF THE POSSIBILITY OF SUCH DAMAGES. YOU EXPRESSLY AGREE THAT USE OF AllSportCentral IS AT YOUR SOLE RISK. AllSportCentral IS PROVIDED ON AN "AS IS" AND "AS AVAILABLE" BASIS. AllSportCentral EXPRESSLY DISCLAIMS ALL WARRANTIES OF ANY KIND, EXPRESS OR IMPLIED, INCLUDING WITHOUT LIMITATION ANY WARRANTY OF MERCHANTABILITY, FITNESS FOR A PARTICULAR PURPOSE OR NON-INFRINGEMENT.
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3. Indemnification. You agree to indemnify and hold each of AllSportCentral and its officers and employees harmless from any claim or demand, including reasonable attorneys' fees, made by any third party due to or arising out of your use of AllSportCentral or the violation of any term of this Liability Waiver or the AllSportCentral Terms of Service by you.

4. Applicable Law; Consent to Jurisdiction. The AllSportCentral sites (excluding linked sites) are controlled by AllSportCentral from its offices within the State of South Dakota, United States of America. By completing this event registration, both you and AllSportCentral agree that the statutes and laws of the State of South Dakota, without regard to the conflict of laws principles thereof, will apply to all matters relating to this event registration, this Liability Waiver, or other use of the AllSportCentral sites. You agree that exclusive jurisdiction for any dispute with AllSportCentral resides in the courts of the State of South Dakota and you further agree and expressly consent to the exercise of personal jurisdiction in the courts of the State of South Dakota in connection with any dispute including any claim involving AllSportCentral or its affiliates, subsidiaries, employees, contractors, officers, directors, telecommunication providers and content providers.

5. Severability. If any provision of this Liability Waiver shall be unlawful, void, or for any reason unenforceable, then that provision shall be deemed severable from this Liability Waiver and shall not affect the validity and enforceability of any remaining provisions.
_____________________

RENUNCIA Y DESCARGO DE RESPONSABILIDAD RESPECTO A LOS RESULTADOS Y FOTOGRAFÍAS y RENUNCIA Y DESCARGO DE RESPONSABILIDAD RESPECTO A RECLAMACIONES. 

ESTOY DE ACUERDO EN QUE TODA DECLARACIÓN, RENUNCIA DE DERECHOS, DESCARGO, CONVENIO, CONSENTIMIENTO Y PERMISO QUE YO OTORGUE POR MEDIO DE LA PRESENTE ES OTORGADO A MI NOMBRE Y A NOMBRE DE TODOS MIS HIJOS MENORES DE EDAD O PERSONAS DE LAS QUE YO SOY TUTOR LEGAL Y QUE PARTICIPEN O ESTÉN PRESENTES EN EL EVENTO.

Doy mi consentimiento y autorización a la Alianza de Autismo y Desórdenes Relacionados de P.R., Inc. (ALIANZA), sus afiliadas y carreras, sus patrocinadores, incluyendo patrocinadores corporativos, sus sucesores, licenciatarios, y cesionarios el derecho irrevocable a utilizar, para cualquier propósito y sin compensación, (i) toda fotografía, video-grabación, grabación de audio y demás grabaciones que se hagan de mi persona y mis acompañantes durante el curso de este evento (el “Evento”); y los resultados de mi participación en este Evento (por ejemplo la hora de la carrera, mi nombre y mi número de participante).

Entiendo que (i) debo seguir en todo momento las Leyes de Tránsito del Estado Libre Asociado de Puerto Rico y las directrices de las personas encargadas de esta caminata y/o carrera y que por ninguna razón puedo separarme del grupo principal de la actividad; (ii) al dar mi consentimiento a estas disposiciones lo hago en consideración por permitírseme participar en este Evento; (iii) puedo ser removido de esta competencia si no obedezco las reglas de este Evento; y (iv) participo voluntariamente en este Evento. Mi estado físico y de salud es bueno y yo soy la única persona responsable por mi salud personal, mi seguridad, y de los bienes que son de mi propiedad. Reconozco que este evento es una actividad potencialmente peligrosa y por medio de la presente asumo total responsabilidad por cualquier lesión o accidente o reacción alérgica QUE pueda ocurrir durante el transcurso de mi participación en este Evento (INCLUYENDO, SIN LIMITAR, MIS ACTIVIDADES DE RECAUDACIÓN DE FONDOS asociadas con el evento) o mientras ME ENCUENTRE EN LAS INSTALACIONES DEL  EVENTO (COLECTIVAMENTE, “MI PARTICIPACIÓN”). ACTUANDO A MI PROPIO NOMBRE ASÍ COMO A NOMBRE DE MIS SUCESORES, FAMILIARES, ADMINISTRADORES, Y ALBACEAS (COLECTIVAMENTE LOS “RENUNCIANTES”), POR ESTE MEDIO LIBERO DE LA FORMA MAS AMPLIA QUE PERMITA LA LEY, EXONERO DE CUALQUIER RESPONSABILIDAD Y ME COMPROMETO A NO ENTABLAR ACCIÓN LEGAL ALGUNA CONTRA (I) LA ALIANZA DE AUTISMO Y DESÓRDENES RELACIONADOS DE P.R., INC. (ALIANZA), A TODAS LAS DEMÁS COMPAÑÍAS AFILIADAS O QUE COLABORAN CON LA ALIANZA Y SUS DIRECTORES, FUNCIONARIOS, VOLUNTARIOS, AGENTES Y EMPLEADOS RESPECTIVOS; (II) LOS PROMOTORES DEL EVENTO; Y (III) TODA PERSONA NATURAL O JURÍDICA ASOCIADA CON ESTE EVENTO (LOS "EXONERADOS"), DE CUALQUIER PERDIDA, RESPONSABILIDAD O RECLAMO QUE PUEDA SURGIR A RAÍZ DE MI PARTICIPACIÓN EN ESTE EVENTO. ESTA RENUNCIA DE DERECHOS O DESCARGO APLICA A TODA PERDIDA, RESPONSABILIDAD O RECLAMO QUE PUDIERA TENER YO EN LO PERSONAL O MIS RENUNCIANTES EN RELACIÓN CON MI PARTICIPACIÓN, INCLUYENDO LESIÓN PERSONAL O DAÑOS SUFRIDOS POR MI O POR OTROS, YA SEA QUE ESTOS SEAN CAUSADOS POR CAÍDAS, CONTACTO CON Y/O LAS ACCIONES DE OTROS PARTICIPANTES, CONTACTO CON OBJETOS FIJOS O NO FIJOS, CONTACTO CON ANIMALES, CONTACTO CON LA SUSTANCIA DE COLORES QUE SERÁ ECHADA A LOS PARTICIPANTES, CONTACTO CON LOS GLOBOS O PARTES DE ÉSTOS, CONDICIONES DE LAS INSTALACIONES DEL EVENTO, NEGLIGENCIA DE LOS EXONERADOS, RIESGOS NO CONOCIDOS POR MI O QUE NO SON RAZONABLEMENTE ANTICIPABLES EN ESTE MOMENTO, O CUALQUIER OTRA CAUSA. COMPRENDO QUE SOY LA ÚNICA PERSONA RESPONSABLE POR TODOS LOS ASPECTOS DE MIS ACTIVIDADES DE RECOLECCIÓN DE FONDOS ASOCIADAS CON MI PARTICIPACIÓN, INCLUYENDO SIN LIMITAR EL QUE SE CONDUZCAN DE MANERA SEGURA Y LEGAL DICHAS ACTIVIDADES DE RECOLECCIÓN DE FONDOS.

Esta Renuncia y Descargo de Responsabilidad Respecto a los Resultados y Fotografías y Renuncia y Descargo de Responsabilidad Respecto a Reclamaciones (colectivamente la “Renuncia”) deberá interpretarse conforme a las leyes del estado en el que tenga lugar el Evento. En caso de que cualquier disposición de esta Renuncia sea considerada inválida conforme a la ley aplicable, (i) la Alianza de Autismo y Desórdenes Relacionados de P.R., Inc. tendrá el derecho de modificar dicha disposición en la medida que sea necesario para ser válida; y (ii) todas las demás disposiciones de esta Renuncia continuarán en pleno vigor. Entiendo que he renunciado a derechos importantes mediante la firma de esta Renuncia, y he firmado esta Renuncia de forma libre y voluntaria, sin que se me haya inducido a hacerlo, y sin que se me asegure ni garantice nada respecto a la misma. Mi intención es que mi firma constituya una renuncia completa e incondicional de responsabilidad en la medida más amplia que permita la ley.

AL MARCAR ESTE CUADRADO, RECONOZCO QUE ESTOY DE ACUERDO CON EL RELEVO ARRIBA DETALLADO Y QUE TENGO 18 AÑOS O MÁS.

FIRMA: _____________________________________________

PARA PARTICIPANTES MENORES DE 18 AÑOS DE EDAD:
Padres o encargados legales deben llenar su nombre completo y firmar, como indicación de que aceptan el relevo a nombre del menor:
________________________________                          ________________________________
                        NOMBRE                                                                                   FIRMA             

TOTAL INCLUIDO: INSCRIPCIÓN (INC. IVU) $_______ + DONATIVO $_______ = $___________  Recibido por: ___________________

INFORMACIÓN, ENTREGA DE INSCRIPCIONES/PAGOS, RECOGIDO DE PAQUETES:
- Escribe a 5kporelautismo@gmail.com, llama al 939-475-8199 o visita www.alianzaautismo.org.
- Llama, visita o envíala a la Oficina de Alianza de Autismo, Calle Eternidades X-10, Urb. Villas de Cupey, San Juan. PR. 00926 los Lunes, Jueves y  Sábados; Teléfono (787) 283-2092 L, J, S. Envíos por correo deben estar fechados no más tarde del 15 de octubre y recibirse a mas tardar el 19 de octubre para incluirle la camisa gratis.
- Visita el Centro de Inscripción en Plaza Las Américas del 15-18 de octubre en nuestro exhibidor frente a los cines. Recuerda que la inscripción incluye la camisa sólo hasta el domingo 18 de octubre.

- Recogido de paquetes a partir del 6 de noviembre en la Iglesia Presbiteriana de Puerto Nuevo*. Detalles de horario y lugar a avisarse en www.alianzaautismo.org y www.allsportcentral.com.               *Sujeto a cambio.

Breve Historia de la Alianza en Fotos