Solicitud Participantes Campamento de Verano 2015- Arecibo

FAVOR ESCRIBIR directora.aapr@gmail.com para recibir este documento en Word.

AYUDA ECONÓMICA DISPONIBLE PARA LOS QUE CUALIFIQUEN Y PARA LOS QUE DEN TRABAJO VOLUNTARIO.

VERANO SIN LÍMITES PARA NIÑOS CON AUTISMO
6 AL 17 DE JULIO DE 2015
EDADES DE 3 A 15 AÑOS

Nombre del participante: __________________________________     Sexo: F __   M__                                                                                                           
Edad: _____     Fecha de nacimiento: ___/ ____/ ______ (Día, Mes, Año)
Tel. Residencial: __________________________Celular: ______________
Dirección física: __________________________________________________________ 
Dirección postal:__________________________________________________                                     
Escuela/Colegio: _________________________ Grado: _____ Regular___ Contenido ___
Padre o Encargado: __________________________                            Tel_______________
Ocupación: ______________                                 Reside con   el participante: ___Sí___No
Email del padre: ________________________________
Madre o Encargado: __________________________                                   Tel___________
Ocupación: ______________________                  Reside con el participante: ___Sí ___No
Email de la madre: __________________________________________
NECESIDADES ESPECIALES:
Necesidades dietéticas especiales: __________________________________________
GF/CF (libre de gluten y caseína) _____Si  _____No
Alergias a los alimentos, explica: ____________________________________________
Haga una lista de cualquier condición médica, necesidades y solicitudes aquí: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nivel de Funcionamiento: _____ Alto _____ Medio _____ Bajo
Verbal: ____ Sí ____No Verbal
Altura: ____ pies _____ pulgadas     Peso: _________
Comportamiento típico visto en el hogar y/o escuela (Marcar con H si es sólo en el hogar o con E si es sólo en la escuela):
Agresión: ____ Ninguna ____ Algunas veces agresivo ____ A menudo agresivo
Formas de agresión: _____________________________________________________
Detonantes: ____________________________________________________________
Auto-Agresión: ____ Ninguna ____ Algunas veces agresivo ____ A menudo agresivo ¿Dónde se agrede?  ______________________________________________________
Detonantes _____________________________________________________________
Obediencia: ____ Si ____ Algo ____ No obedece
Participación: ____Si  ____Algo ____ No participa
Dócil: ____ Si  ____ Algo ____ No  es dócil
Obsesiones: ______________________________________________________________
Cosas que le gusta hacer:___________________________________________________
Cosas que NO le gusta hacer: ________________________________________________
Cosas que NO le gusta que le hagan (ej. Cosquillas): ______________________________
_________________________________________________________________________
¿A qué es sensible? ________________________________________________________
Comentarios:____________________________________________________________
EN CASO DE EMERGENCIA FAVOR AVISAR A:

Nombre: ________________________________________                                                    
Tel. ______________________                                                                                               
Celular: ___________________

Nombre: ________________________________________                                                    
Tel. ______________________                                                                                               
Celular: ___________________

PROGRAMA RECREATIVO-DEPORTIVO INCLUYE:


        Deportes
        Actividades Acuáticas
        Cuentos y Películas
        Actividades Sensoriales
        Arte y Manualidades
        Juegos de mesa y recreativos
       Baile
                           Supervision 1 a 1



COSTO POR SEMANA

HORARIO
Semana del 6 al 17 de julio de 2015

8:00 am a 2:00 pm
$250.00 por las 2 semanas
Miembros colaboradores Alianza de Autismo: $200*
Incluye almuerzo



2:00 pm a 2:30 pm
(Recogido de
Participantes)

# camisetas ____ @ $10.70 c/u = $_________



Tamaño ________
Pago con cash o giro a nombre Alianza de Autismo de PR

Favor exija su recibo

*Miembros colaboradores de la Alianza de Autismo con membresía de 2015 recibirán un descuento de $50 en base a un mínimo de 10 horas de trabajo voluntario en la Casa de la Alianza de Autismo en Arecibo previo a y/o durante el programa recreativo-deportivo.
** Dieta regular. Si su chico tiene dieta especial debe enviar todas las comidas, además de las meriendas. Debe venir ya desayunado.

FAVOR DE LEER CUIDADOSAMENTE Y FIRMAR NORMAS Y REGLAS

*Nos reservamos el derecho de cancelar secciones de no haber suficiente matrícula*

1.     Solicitudes: No se aceptan solicitudes que no estén debidamente cumplimentadas y acompañados de los siguientes requisitos:
a.     Certificado Médico.(ORIGINAL)
b.     Certificado de Vacunas P-VAC 3 Modelo 84 (COPIA) Hoja verde.
c.      Una foto 2x2.
d.     Copia tarjeta de seguro médico privado del participante.
e.     Completarla solicitud en todas sus partes.

Nota: No se devolverán documentos requeridos en la solicitud.  Favor de conservar los documentos originales.

2.     Fecha límite para saldo de balance: 30 de junio de 2015.
3.     Pagos del programa: Dinero NO reembolsable.  Los pagos del Programa serán procesados únicamente a través del personal de la oficina.  No está permitido entregar pagos del programa a empleados, voluntarios, etc. y debe exigir un recibo.
4.     Vencimiento de pago: El costo del programa debe ser cubierto en su totalidad previo a comenzar el programa.
5.     Vestuario: T-shirts del programa (costo de $10.70, IVU incluido) y pantalón corto. Por la seguridad del participante no serán admitidos al programa participantes que no estén debidamente identificados con su T-shirt del programa, pantalón corto apropiado, tenis, traje de baño (para niñas de una sola pieza), toalla, gorro de piscina (para niñas y niños con pelo largo) y un pantalón largo viejo.  Deben traer una moda de ropa incluyendo ropa interior. No está permitido hacer ningún tipo de alteración a la T-shirt del programa. 
6.     Pertenencias: No prendas, No juguetes, No juegos electrónicos.  No nos hacemos responsables por artículos no autorizados traídos al  programa.  Todas las pertenencias incluyendo ropa, toallas, trajes de baño, tenis, etc., deberán ser debidamente marcados con el nombre del niño (a) con tinta impermeable y traídas en una caja plástica tamaño zapatos rotulada con el nombre del niño en un lado.  Habrá un área especial para guardar las cajas y loncheras.
7.     Actividades especiales: Durante cada sección del programa, como parte del programa podremos tener visitas fuera de la Casa. El enviar a su hijo ese día conlleva que autoriza que viaje en la transportación que coordinemos para los participantes y tiene un costo adicional.
8.     Meriendas y Dietas especiales: Todos los niños(as) deberán traer su agua (mínimo 3 botellas), jugos y meriendas. Si tiene dieta especial, debe proveerle almuerzo también. El desayuno debe ser provisto en casa.
9.     Fotos y Videos: Reconozco que la Alianza de Autismo y Desórdenes Relacionados de Puerto Rico, Inc. se reserva el derecho de utilizar videos, audio grabaciones, diapositivas y/o fotografías de mi hijo (a) para propósitos lícitos de publicidad, promoción, mercadeo, y/o relaciones publicas y que no habrá ningún tipo de remuneración.
1     Ausencias: No se reponen ausencias bajo ninguna circunstancia.
1    Comidas: Los almuerzos serán provistos por nosotros. Si su niño tiene dieta especial y los alimentos provistos no la cumplen, usted deberá proveerla. Recuerde que su niño  debe haber desayunado y que debe traerle sus meriendas y mucha agua.
       Accidentes: De ocurrir algún accidente o emergencia, la Alianza de Autismo y Desórdenes Relacionados de Puerto Rico, Inc. procederá a comunicarse con un adulto padre/madre/encargado identificado en la solicitud del participante y trasladara al participante a un hospital o dispensario. Debe entregar copia de la tarjeta del seguro medico con su matrícula para tenerlo disponible en caso de ser necesario.

Favor de firmar el siguiente acuerdo: 
Yo, __________________________________, Padre, madre o encargado, custodio, autorizo a  la  Alianza de Autismo y Desórdenes Relacionados de Puerto Rico, Inc. a llevar a mi hijo(a) a un hospital o dispensario en caso de un accidente.


_________________________________                                                           
Firma del Padre o Encargado Custodio                                                                  

___________                                                                                                                  
Fecha

1   Hora de llegada y salida: Los padres o encargados tienen que recoger y entregar al participante en el  lugar indicado y firmar la hoja de asistencia al líder o encargado al recogerlo todos los días.  La hora de llegada es a las 8:00 am y la salida es a las 2:00 pm y debe ser puntual. Favor de indicar los nombres y la relación con el participante de las personas  autorizadas a recoger al participante a la hora de salida.


________________________________                                                         
Nombre-Relación                                                                                                                                                                                                                                                   
________________
Teléfono/Celular


________________________________                                                         
Nombre-Relación                                                                                                                         
________________                                                                                                        Teléfono/Celular

1   De igual forma, le agradecemos el que nos indique el nombre de alguna persona que (con documento legal) no esté autorizado a recoger o tener contacto con su hijo (a).


____________________________                                                                
Nombre- Relación                                                                                                                                                                                          

____________________________
Nombre- Relación

1    Transportación: Si el participante va a utilizar transportación pública a la hora de salida, deberá estar autorizado por sus padres o encargado con un documento legal, ante notario, el cual entregara con esta solicitud.
1     Conducta, Adaptación, etc.: La administración podrá cancelar el servicio a los participantes del programa en su totalidad o parcial, debido a situaciones de adaptación, conducta, entre otros que a pesar de nuestros esfuerzos por acomodarles se nos haga imposible sin afectar la dinámica del grupo.  Padres, haremos lo que esté en nuestras manos para que su chico/a pueda participar del programa, éste sería el último recurso. El/ la participante deberá seguir las normas establecidas en el Reglamento del Programa.
1    Estacionamiento: Favor de utilizar los espacios de estacionamiento establecidos y seguir las indicaciones del “Staff” de la Alianza de Autismo y Desórdenes Relacionados de Puerto Rico, Inc.  durante las horas de entrada y salida: Es imprescindible que respetemos las marquesinas de los vecinos, áreas de no estacionarse, instrucciones del Staff, líderes y/o representantes de la Alianza de Autismo y Desórdenes Relacionados de Puerto Rico, Inc.  Padres favor de mantener un ambiente de respeto y de sana comunicación tanto fuera como dentro de las facilidades.  Gracias!

1    Las secciones de programa y/o días de servicios pueden ser suspendidas sin previo aviso de no haber matricula suficiente y por otras razones.

Al matricular al participante en el  programa estoy aceptando cumplir con todas las normas y reglas estipuladas en esta solicitud para el ingreso de mi hijo (a) al programa recreativo-deportivo Verano sin Límites para niños con Autismo 2015 de la Alianza de Autismo y Desórdenes Relacionados de Puerto Rico, Inc. aceptando que el programa de actividades recreativas incluye caminatas, salidas, visitas a parques, etc., y que las mismas no se avisan; ya que son parte del programa regular y ya están autorizadas por el padre o encargado al momento de matricular al participante en el Verano sin Límites para niños con Autismo 2015.


__________________________________                                                                            Firma del Padre/ Encargado o Custodio                                                                                                                                                                                                                 
__________________
Fecha


__________________________________
Nombre en letra de molde

¿Cómo se enteró de éste Programa?
5 Email

5 Flyer/Brochure
5 Cruzacalle

5Facebook
5 Prensa (radio, TV, periódico)
5 Página Web Alianza de Autismo y Desórdenes Relacionados de Puerto Rico, Inc.
5 Otra página web:
________________________
5 Revista:
________________________

5 Por un amigo (a):
_______________________
5 Recomendación médica:
_______________________
5 Otro:
________________________


PARA USO ADMINISTRATIVO


Secciones
Fecha
$ Pago
# T Shirts
Pagadas
# Recibo
Balance
Voluntario
Iniciales


























EXAMEN MÉDICO

Nombre: _____________________________ Estatura: ________ Peso: _______ Edad: ________
Padece alguna condición: (Explique en caso afirmativo)
Ojos _____ Garganta _____ Hernia _____ Epiléptico ______ Oídos _____ Nariz _____ 
Dentadura ____ Mareos _____ Asmático _____ Presión _____ Piojos _____ Pulmones _____ Corazón _____ Alérgico _____ Genitales ______ Migraña _____ Piel _____ Otros _____  
Explique: _________________________________________
Es alérgico a algún medicamento o comida: 
________________________________________________________________

Tiene alguna condición especial como: epiléptico, hemofilia o es paciente cardiaco, etc.: 
5 Sí5 No
Explique, si afirmativo ________________________________________________________________
Tipo de autismo: _____________________________________________________________________

¿Ha estado enfermo o expuesto recientemente o actualmente a alguna enfermedad transmisible u operación?
5 Sí
5 No
Explique, sí afirmativo _________________________________________________________________

¿Tiene alguna condición o deficiencia física o mental que le incapacite en algo para tomar parte en actividades recreativas o deportivas?
5 Sí
5 No
Explique,sí afirmativo _________________________________________________
¿Tiene vacuna del tétano? 5 Sí   5 No
Indique fecha en que se administró la misma: _____________________________
Favor de presentar Copia de Tarjeta de Vacunas o Exención y Certificado de Salud vigente.
CERTIFICO que he examinado a __________________________________ .  Su estado  de salud es satisfactorio y le permite realizar actividades deportivas y recreativas,  y está libre de enfermedades contagiosas.

_________________________________                                                                                         
Nombre del médico (letra de molde)                                                                                                             
_________________________________
Firma del médico

___________________
 Fecha                                                                      

____________                                      
# de Licencia                                       

___________________
Teléfono





Yo, ________________________________________ (Padre, madre o encargado), autorizo a la Alianza de Autismo y Desórdenes Relacionados de Puerto Rico, Inc. y a sus representantes a llevar a mi hijo(a) _____________________________  a un hospital o dispensario utilizando mi cubierta de seguro médico # _____________________de la compañía ________________________________ como seguro primario y darle el tratamiento necesario. ADJUNTO COPIA TARJETA DE PLAN MÉDICO ____ Y CERTIFICADO DE VACUNAS ____ O EXENCIÓN ____.



__________________________              ___________________________             ______________

Nombre del Padre o Encargado            Firma del Padre o Encargado                           Fecha

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